Instrumento Particular de Contratação da Atividade Cooperativada decorrente da Lei Federal Nº 5764/71 – Lei das Cooperativas, através da Prestação Continuada de Serviços de Plano Privado de Assistência à Saúde Suplementar
PLANO: UNIMED EMPRESA PARTICIPATIVO	Registro do Produto ANS: 456.452/07-9	Contrato nº: 0000

DADOS GERAIS

Contratação: Coletivo Empresarial Abrangência Geográfica: Grupo de Municípios Segmentação Assistencial: Ambulatorial mais Hospitalar com Obstetrícia Formação do Preço: Preestabelecido Padrão de Acomodação: Coletiva (enfermaria) Fator Moderador: Com Coparticipação

a) DA QUALIFICAÇÃO DA OPERADORA/CONTRATADA: UNIMED GUAXUPÉ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, pessoa jurídica de direito privado, com sede no município de Guaxupé – MG, no Estado de Minas Gerais, situada na Rua Coronel Antônio Costa, nº 306, Centro, inscrita no CNPJ/MF sob o nº 26.291.484/0001-69, Operadora de Plano de Assistência à Saúde com registro na Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS sob o nº 31.803-5, classificada na modalidade Cooperativa Médica, representada na forma do seu Estatuto Social e Ata de Eleição de seus representantes, daqui por diante denominada simplesmente CONTRATADA.

b) DA QUALIFICAÇÃO DA CONTRATANTE:

Razão Social:
Nome Fantasia:			CNPJ:
Inscrição Estadual:			Inscrição Municipal:
Endereço:			Nº.	Bairro:
CEP:		Município:		UF:
Representante Legal:
CPF:			RG:
Telefone de Contato:

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E-mail de Contato:

Nome do Funcionário da Contratante para Contato:

Telefone do Funcionário da Contratante para Contato:

E-mail do Funcionário da Contratante para Contato:

c) CARACTERÍSTICAS GERAIS DO PLANO DE SAÚDE: c.1) Nome Comercial e Registro do Plano na ANS: c.1.1 – Este plano é denominado comercialmente de: Unimed Empresa Participativo. c.1.2 – Número de registro na Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS: 456.452/07-9. c.2) Tipo de Contratação: O presente contrato se caracteriza pela contratação COLETIVO EMPRESARIAL, é aquele que oferece cobertura da atenção prestada à população delimitada e vinculada à pessoa jurídica CONTRATANTE por relação empregatícia ou estatutária. c.3) Tipo de Segmentação Assistencial do Plano de Saúde: A segmentação assistencial assegurada por este contrato é AMBULATORIAL MAIS HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA, que seguirá as exigências dos normativos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, bem como a cobertura de procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde por esta editada. c.4) Área Geográfica de Abrangência do Plano de Saúde: c.4.1 – Nos termos da legislação vigente, os serviços contratados serão prestados na área de abrangência geográfica qualificada como Grupo de Municípios. c.4.2 – A área geográfica de abrangência definida para este contrato, dentro da qual o beneficiário poderá utilizar os serviços contratados, prestados pela CONTRATADA, é composta pelas seguintes cidades mineiras: Arceburgo, Bom Jesus da Penha, Guaranésia, Guaxupé, Juruaia, Monte Belo, Monte Santo de Minas, Muzambinho, Nova Resende e São Pedro da União. c.4.3 – Na falta de recursos técnicos na abrangência geográfica contratada, caberá exclusivamente à CONTRATADA indicar prestador que possua recursos técnicos necessários para a realização do procedimento indicado ao beneficiário, desde que previsto na segmentação coberta por este contrato. c.5) Área de Atuação do Plano de Saúde: A área de atuação definida para este contrato, ou seja, os municípios de comercialização deste produto, compreendem as seguintes cidades mineiras: Arceburgo, Bom Jesus da Penha, Guaranésia, Guaxupé, Juruaia, Monte Belo, Monte Santo de Minas, Muzambinho, Nova Resende e São Pedro da União.

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c.6) Padrão de Acomodação em Internação: As internações hospitalares garantidas por este plano se fazem em padrão de acomodação Coletiva (Enfermaria). c.6.1 - Havendo indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos próprios, contratados ou credenciados pela CONTRATADA para a acomodação Coletiva (Enfermaria), é garantido aos beneficiários o acesso à acomodação em nível superior sem ônus adicional, a critério da CONTRATADA. c.6.1.1 - Em havendo disponibilidade de vaga na acomodação contratada em outro prestador de serviço da rede, integrante da rede prestadora do produto contratado, observada as condições clínicas e mediante autorização do médico assistente, a CONTRATADA poderá remover o paciente para outro prestador da rede, cujo ônus da remoção ficará a cargo da CONTRATADA. c.6.2 - Na hipótese de o beneficiário optar por acomodação hospitalar superior àquela contratada, deverá arcar com a diferença de preço, conforme negociação direta com o médico ou hospital. c.7) Formação do Preço: Os valores a serem pagos pela cobertura assistencial contratada são preestabelecidos. I – DOS ATRIBUTOS DO CONTRATO 1.1 – O presente contrato, decorrente da contraprestação de serviços de atendimento à saúde suplementar de acordo com a atividade cooperativada, conforme Lei Federal 5.764/71 – Lei das Cooperativas, tem por objeto a prestação continuada de serviços de Plano Privado de Assistência à Saúde, com cobertura de serviços de assistência médico-hospitalar, de diagnóstico e terapia, para a segmentação assistencial Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia, de acordo com o artigo 12 e do inciso I, do artigo 1º da Lei 9.656/1998, desde que observada as coberturas constantes no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, vigente à época do evento, aos beneficiários regularmente inscritos, na forma e condições deste instrumento. 1.2 – O presente contrato de adesão é revestido de característica bilateral, oneroso e aleatório, gerando direitos e obrigações individuais às partes, na forma do disposto nos artigos 458 a 461 do Código Civil Brasileiro, estando também subordinado às disposições do artigo 54 da Lei 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor – CDC). II – DAS CONDIÇÕES DE ADMISSÃO 2.1 – Plano Privado de assistência à saúde Coletivo Empresarial é aquele que oferece cobertura da atenção prestada à população delimitada e vinculada à CONTRATANTE por relação empregatícia ou estatutária. 2.2 - Poderão ser inscritos neste Plano Privado de Assistência à saúde Coletivo Empresarial, com todas as obrigações, responsabilidades e direitos declarados neste contrato, as pessoas físicas vinculadas à pessoa jurídica contratante por relação empregatícia ou estatutária. 2.3 - Também poderão ser inscritos neste plano de saúde:

a) Os sócios e administradores da pessoa jurídica CONTRATANTE, constantes do contrato social;

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	b) Os demitidos ou aposentados da pessoa jurídica contratante, que tenham sido vinculados à CONTRATANTE, conforme artigos 30 e 31 da Lei nº. 9.656, de 1998; c) Os agentes políticos; d) Os trabalhadores temporários; e) Os estagiários e menores aprendizes; f) O grupo familiar previsto neste contrato.
2.4 - O ingresso no plano deverá ser formalizado pelos beneficiários em até 30 (trinta) dias da celebração deste contrato ou de sua vinculação a pessoa jurídica CONTRATANTE ou do início da dependência. Após este prazo, a inclusão será realizada, observando o disposto no item 9.3, da Cláusula IX – PERÍODOS DE CARÊNCIA e item 10.19, da Cláusula X - DOENÇAS E LESÕES PRÉ-EXISTENTES deste instrumento. 2.5 – DO BENEFICIÁRIO TITULAR
	a) Para efeito deste contrato o beneficiário titular é o que mantém o vínculo com a CONTRATANTE.
2.6 - DOS BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES 2.6.1 – O ingresso do grupo familiar dependerá da participação do BENEFICIÁRIO TITULAR no presente plano privado de assistência a saúde. 2.6.2 - Para fins de inclusão e permanência neste contrato, será considerado beneficiário dependente, com grau de parentesco em relação ao TITULAR:
	a) O Cônjuge; b) O filho e/ou enteado, com até 24 (vinte e quatro) anos incompletos; c) O enteado e/ou menor, sob guarda por força de decisão judicial e o menor tutelado, que fica equiparado ao filho; d) O companheiro, inclusive do mesmo sexo, havendo união estável na forma da lei, sem eventual concorrência com o cônjuge, salvo por decisão judicial; e) O filho e/ou enteado comprovadamente inválido ou incapaz com qualquer idade.
2.6.3 – O Beneficiário dependente que vier a perder a condição de dependência poderá assinar contrato em seu próprio nome em até 30 (trinta) dias a contar da data da perda do direito como beneficiário dependente, aproveitando as carências já cumpridas. 2.6.4 - Caberá a CONTRATANTE a exibição de documentos que comprovem o vínculo dos beneficiários titulares, bem como a relação de parentesco/afinidade dos dependentes com o titular. 2.6.5 – Poderão ser incluídos beneficiários dependentes, posteriormente à celebração deste contrato, desde que solicitado pela CONTRATANTE, e sejam respeitadas as condições de elegibilidade prevista neste contrato, item 2.6 e seus subitens acima. 2.6.6 – O direito de um dependente permanecer no plano está diretamente vinculado à permanência no plano por parte do beneficiário titular. A extinção do vínculo do titular implica, automaticamente, na exclusão de todos os seus dependentes.

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2.7 – É ASSEGURADA A INCLUSÃO PARA FINS DESTE CONTRATO: 2.7.1 – Do filho recém-nascido, natural ou adotivo, tutelado ou sob a guarda, como dependente, isento do cumprimento de carência, sendo vedada qualquer alegação de Doença e Lesão Preexistente - DLP ou aplicação de Cobertura Parcial Temporária – CPT ou Agravo, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias após o nascimento, tutela, guarda ou adoção, e que o beneficiário (pai ou mãe do recém-nascido) tenha cumprido carência de 180 (cento e oitenta) dias.
	a) Caso o nascimento ocorra quando o Beneficiário (pai ou mãe) ainda se encontrar em cumprimento de prazos de carência, o recém-nascido terá o aproveitamento dos prazos já cumpridos.
2.7.2 – Do menor de 12 (doze) anos adotado por beneficiário deste plano de saúde, desde que seja inscrito no plano em até 30 (trinta) dias a contar da adoção, aproveitando os prazos de carência já cumpridos pelo beneficiário adotante. 2.7.3 – A não observação do prazo máximo de 30 (trinta) dias ensejará no cumprimento integral, a partir da inclusão no contrato, dos prazos de carência e de Cobertura Parcial Temporária. 2.8 – DA INCLUSÃO 2.8.1 – Quando da assinatura da Proposta de Contratação e deste contrato, a CONTRATANTE enviará a relação dos beneficiários a serem inscritos, pelos meios disponibilizados pela CONTRATADA, observados os prazos de carência e Doença e Lesão Preexistente - DLP a serem cumpridos e as condições de admissão, bem como as demais condições estabelecidas neste contrato. 2.8.2 – A CONTRATANTE se obriga a preencher todos os campos do documento ou formulário disponibilizado pela CONTRATADA, responsabilizando-se pela veracidade das informações e fornecendo cópia dos documentos comprobatórios, em especial do vínculo de seus beneficiários, a saber:
	a) Documento de Identidade; b) Cadastro de Pessoa Física – CPF; c) Comprovante de Residência; d) Certidão de casamento ou declaração de união estável; e) Certidão de nascimento, para os dependentes menores de idade que não possuam CPF e RG; f) Cartão Nacional de Saúde – CNS; g) Comprovante do vínculo com a pessoa jurídica contratante; h) Cartão PIS/PASEP do titular.
2.8.2.1 – Não serão aceitas adesões de beneficiários sem a cópia de toda a documentação comprobatória. 2.8.2.2 – Fica acordado entre as partes que, para fins de comprovação da união estável será aceita Declaração Pública Lavrada em Cartório.
	a) A data a ser considerada para fins de isenção de carência, quando for o caso, será a relatada na Declaração ou a data da lavratura quando não houver menção da anterior.
2.8.3 – Ocorrendo alterações dos dados cadastrais dos beneficiários inscritos, a CONTRATANTE deverá, obrigatoriamente, repassar as informações à CONTRATADA, juntamente com a cópia dos documentos comprobatórios.

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2.8.4 – De acordo com as regras previstas na Cláusula Doenças e Lesões Preexistentes ficará a critério da CONTRATADA a realização de entrevista qualificada dos beneficiários, a fim de verificar a existência de lesões e doenças preexistentes, bem como a solicitação de documentação probatória das declarações de saúde dos beneficiários. 2.9 – DAS REGRAS PARA CONTRATANTE EMPRESÁRIO INDIVIDUAL 2.9.1 – A CONTRATANTE constituída na forma de Empresário Individual, no ato da contratação e anualmente na data do aniversário do contrato, deverá comprovar documentalmente a regularidade cadastral junto aos órgãos competentes, inclusive junto à Receita Federal, bem como, preencher os requisitos de elegibilidade dos beneficiários, sob pena de rescisão contratual nos termos da Resolução Normativa 432/2017 da ANS e suas alterações posteriores. 2.9.2 – Nos termos do subitem 2.9.1 acima, a CONTRATANTE obriga-se a apresentar à CONTRATADA documentos que demonstrem que o Empresário Individual foi constituído e registrado nos órgãos competentes há, no mínimo, 06 (seis) meses. 2.9.3 – Para fins de comprovação da legitimidade da CONTRATANTE e elegibilidade de seus beneficiários, devem ser apresentados no ato da contratação do plano e, no caso de Empresário Individual também anualmente, os seguintes documentos, que comprovem a: I) Legitimidade da CONTRATANTE:
	a) cópia do Contrato Social / Estatuto Social, no caso de Empresário Individual o Requerimento de Empresa Individual; b) certidão simplificada emitida no site da Junta Comercial; c) certificado da Condição do Microempreendedor Individual (CCMEI), no caso de Empresário Individual enquadrado como Microempreendedor Individual; d) comprovante de inscrição e de regularidade cadastral junto à Receita Federal com a situação cadastral “ativa”; e) outros documentos que confirmem a sua inscrição em órgãos competentes, devidamente aceitos pela CONTRATADA;
II) Elegibilidade de beneficiários titulares:
	a) Cópia da Guia de Recolhimento do FGTS, de Informações à Previdência Social (GFIP) ou outros documentos que comprovem a elegibilidade, devidamente aceitos pela CONTRATADA;
2.9.4 – As comprovações de regularidade de registro podem ser apresentadas na forma física ou digitalizada. 2.10 – DA MOVIMENTAÇÃO 2.10.1 – Havendo inclusão, exclusão ou suspensão de beneficiário ou alteração de dados cadastrais, a CONTRATANTE deverá comunicar a CONTRATADA, por escrito, até o dia 20 (vinte) do mês corrente.

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2.10.2 – A movimentação comunicada até o dia 20 (vinte) do mês corrente será efetivada no dia 30 (trinta) do respectivo mês, passando a integrar a competência do mês subsequente para os efeitos deste contrato. 2.10.3 – É obrigação da CONTRATANTE, comunicar formalmente nos prazos acima estabelecidos, as situações de inclusão, exclusão e atualização cadastral, sendo a CONTRATANTE também responsável pela veracidade das informações prestadas, observado o estabelecido na regulamentação vigente quanto à exclusão por solicitação do beneficiário. 2.10.4 – A CONTRATANTE se responsabiliza ainda a encaminhar para a CONTRATADA, mensalmente, em data previamente pactuada a relação dos beneficiários a serem excluídos do plano que se manterão no plano como ex-empregados, bem como o termo de opção pela manutenção ao plano para ex-empregados de cada demitido ou aposentado. 2.10.5 – As exclusões de beneficiários somente serão procedidas mediante a comunicação inequívoca da CONTRATANTE ao ex-empregado da opção de manutenção da condição de beneficiário de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, nos termos previstos nos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/98, devendo ainda ser fornecido a CONTRATADA as seguintes informações:
	I – se o beneficiário foi excluído por demissão ou exoneração sem justa causa ou aposentadoria; II – se o beneficiário aposentado continuará trabalhando na mesma empresa; III – se o beneficiário contribuía para o pagamento do plano privado de assistência à saúde e como era feita esta contribuição; IV – por quanto tempo o beneficiário contribuiu para o pagamento do plano de saúde; e V – se o ex-empregado optou pela sua manutenção como beneficiário ou se recusou a manter esta condição.
2.10.6 – Havendo contribuição do ex-empregado e pedido de manutenção no plano de saúde, deverá ser assinado por este, o Termo de Opção de manutenção no plano de saúde. 2.10.7 – As solicitações de exclusões de beneficiários deverão ser acompanhadas da devolução das respectivas carteiras de identificação, garantido o atendimento para esses beneficiários até o último dia de exclusão, que coincidirá com a data da formalização do pedido pela CONTRATANTE. 2.11 – DAS MUDANÇAS:
	a) O beneficiário titular poderá mudar de plano, quando existir outro tipo de plano firmado com a CONTRATANTE, sempre que esta achar conveniente, sendo a mudança automaticamente extensiva a todos os dependentes. b) Sempre que o beneficiário efetuar uma mudança de plano que implique em ampliação de abrangência geográfica e/ou opção por acomodação hospitalar superior e/ou redução de coparticipação, esta mudança estará condicionada ao cumprimento de carência para as coberturas ampliadas, nos termos deste contrato, sendo que, durante o cumprimento destas novas carências o beneficiário será atendido em conformidade com o plano anterior.
III – DAS COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS

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3.1 – Os serviços cobertos por este plano, em conformidade com os limites, prazos de carência, cumprimento de Cobertura Parcial Temporária – CPT e demais condições estabelecidas neste contrato, abrangem os procedimentos e serviços relativos aos atendimentos DA SEGMENTAÇÃO AMBULATORIAL MAIS HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA, de acordo com as coberturas constantes no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS para estas segmentações, vigente à época da utilização, em todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina – CFM. 3.1.1 – As áreas de atuação estabelecidas pelo Conselho Federal de Medicina – CFM não são consideradas especialidades médicas. 3.2 – Os procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS devem ser assegurados, respeitadas a segmentação, a área de atuação e abrangência, a rede de prestadores de serviços contratada, credenciada ou referenciada pela CONTRATADA e os prazos de carência e de Cobertura Parcial Temporária – CPT estabelecidos neste contrato. 3.3 – A cobertura será garantida por médicos cooperados e dentro dos recursos próprios ou contratados/credenciados pela CONTRATADA, conforme relação de prestadores entregue à CONTRATANTE, segmentações e área de abrangência contratual. 3.4 – A cobertura do contrato obedecerá às Diretrizes de Utilização (DUT), Diretrizes Clínicas (DC) e ao Protocolo de Utilização (PROUT) previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde estabelecidos pela ANS, vigente à época da utilização, que podem ser consultadas no site www.ans.gov.br. 3.5 – Os procedimentos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento e referenciamento, reembolso da relação existente entre a CONTRATADA e seus prestadores de serviço de saúde. 3.6 – Os eventos e procedimentos relacionados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e seus anexos que necessitem de anestesia com ou sem a participação de profissional médico anestesista, terão sua cobertura assistencial obrigatória caso haja indicação clínica, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso, ou qualquer tipo de relação entre a CONTRATADA e seus prestadores de serviço de saúde. 3.7 - Os procedimentos realizados por laser, radiofrequência, robótica, neuronavegação ou outro sistema de navegação, escopias e técnicas minimamente invasivas se previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente, somente terão cobertura assegurada quando assim especificados, observadas as diretrizes de utilização. 3.8 – As escopias listadas nos anexos do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente têm igualmente assegurada a cobertura com dispositivos ópticos ou de vídeo para captação das imagens. 3.9 – Estão cobertos os atendimentos caracterizados como urgência e emergência, conforme normas vigentes e de acordo com o previsto neste contrato. 3.10 – Estão cobertos os atendimentos relacionados ou não com acidente de trabalho e saúde ocupacional, contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na época do evento, respeitada a área de abrangência,

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a rede de prestadores de serviços contratada, credenciada ou referenciada pela CONTRATADA e os prazos de carência e de Cobertura Parcial Temporária – CPT estabelecidos neste contrato. 3.11 – Os procedimentos eletivos (programados) a serem realizados conjuntamente por médico e cirurgião-dentista, visando a adequada segurança, a responsabilidade assistencial ao paciente é do profissional que indicou o procedimento, conforme Resolução do Conselho Federal de Odontologia e Resolução do Conselho Federal de Medicina vigentes. CLÁUSULA IV - DA COBERTURA AMBULATORIAL 4.1 - A cobertura ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, observadas as seguintes exigências:

a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas (especialidades médicas), inclusive obstétricas para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM); b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico ou cirurgião dentista assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize como internação, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS; c) cobertura de consultas e sessões mínimas obrigatórias com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo, e demais terapias, estabelecidas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS, vigente à época da utilização e de acordo com as Diretrizes de Utilização – DUT estabelecidas no Anexo II do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS, desde que solicitadas e devidamente justificadas pelo médico assistente; c.1) Reitera-se que a limitação para as consultas ou sessões de fonoaudiologia, psicologia, psicoterapia, nutricionismo, terapia ocupacional e demais terapias são as constantes na cobertura mínima contidas nas Diretrizes de Utilização – DUT estabelecidas no Anexo II do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS, são baseadas no ano contratual e não no ano civil. d) cobertura dos procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente, que podem ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, desde que solicitado pelo médico assistente; e) cobertura das ações de planejamento familiar que envolve as atividades de educação, aconselhamento e atendimento clínico de acordo com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente; f) cobertura de atendimentos caracterizados como de urgência e emergência de acordo com legislação specífica da ANS; g) cobertura hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;

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	h) cobertura de quimioterapia oncológica ambulatorial, entendida como aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes (medicamentos empregados de forma associada aos quimioterápicos citostáticos com a finalidade de intensificar seu desempenho ou de atuar de forma sinérgica ao tratamento) que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem, conforme prescrição do médico assistente, ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro de estabelecimento de saúde; i) cobertura dos procedimentos de radioterapia ambulatorial desde que listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente; j) cobertura dos procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais que prescindam de internação e de apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, em unidade de terapia intensiva e unidades similares; k) cobertura de hemoterapia ambulatorial; e l) cobertura das cirurgias oftalmológicas ambulatoriais listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente; m) cobertura de medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, bem como medicamentos para controle dos efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso de acordo com as Diretrizes de Utilização - DUT, anexo ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, respeitando, a critério da CONTRATADA, as seguintes características: I) Cobertura de medicamento genérico: medicamento similar a um produto de referência ou inovador, que se pretende ser com este intercambiável, geralmente produzido após expiração ou renúncia da proteção patentária ou de outros direitos de exclusividade, comprovada a sua eficácia, segurança e qualidade, e designado pela Denominação Comum Brasileira - DCB ou, na sua ausência, pela Denominação Comum Internacional - DCI, conforme definido pela Lei nº 9.787, de 10 de fevereiro de 1999; II) Cobertura de medicamento fracionado: medicamento fornecido em quantidade distinta da embalagem original, conforme necessidade do paciente e definição do órgão competente – ANVISA; III) Somente haverá cobertura por este plano de saúde os medicamentos antineoplásicos orais para tratamento domiciliar e os medicamentos para controle dos efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar listados no anexo do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente e nas Diretrizes de Utilizações publicadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. IV) Para aquisição dos medicamos antineoplásicos orais para uso domiciliar e dos medicamentos para controle dos efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso:
		a) A solicitação deverá ser feita DIRETA E EXCLUSIVAMENTE à CONTRATADA;

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		b) O beneficiário deverá solicitar à CONTRATADA o medicamento, que será entregue mediante o recebimento da receita original assinada pelo médico assistente.
	n) Fornecimento de equipamentos coletores e adjuvantes para colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina, solicitada pelo médico assistente observado o seguinte:
		I) a solicitação deverá ser feita direta e exclusivamente para a CONTRATADA, de acordo com a indicação do médico assistente do beneficiário, observado o protocolo de utilização (PROUT) publicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
4.2 - A atenção prestada aos portadores de transtornos mentais deverá priorizar o atendimento ambulatorial e em consultórios, utilizando a internação psiquiátrica apenas como último recurso terapêutico e sempre que houver indicação do médico assistente. 4.3 - Todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos mentais, inclusive aqueles necessários ao atendimento das lesões auto-infligidas, estão obrigatoriamente cobertos, observado a coberturas previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente. 4.4 - Para efeitos do disposto na alínea “a” da cláusula 4.1 deste instrumento, as áreas de atuação estabelecidas pelo Conselho Federal de Medicina não são consideradas especialidades médicas. CLÁUSULA V - DA COBERTURA HOSPITALAR 5.1 - O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, observadas as seguintes exigências:
	a) cobertura, em número ilimitado de dias, de todas as modalidades de internação hospitalar, bem como o acesso à acomodação em nível superior, sem ônus adicional na indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos próprios ou contratados. b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente; c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica relacionados à doença que motivou a internação e previstos neste contrato, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar, que estejam previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS; e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados nos atendimentos hospitalares; f) cobertura das despesas, incluindo alimentação e acomodação, relativas a um acompanhante, salvo contraindicação justificada do médico ou do cirurgião-dentista assistente, nos seguintes casos:
		I) crianças e adolescentes menores de 18 anos; II) idosos a partir dos 60 anos de idade; e

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		III) pessoas com deficiência.
	g) cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente, para a segmentação hospitalar, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; h) cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar. i) O imperativo caracteriza-se pelos atos que se impõe em função das necessidades do beneficiário, com vistas à diminuição dos riscos decorrentes de uma intervenção observadas as seguintes regras:
		I) em se tratando de atendimento odontológico, o cirurgião-dentista assistente e/ou o médico assistente irá avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização do procedimento odontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao paciente, assegurando as condições adequadas para a execução dos procedimentos, assumindo as responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados; II) os honorários do cirurgião-dentista e os materiais odontológicos utilizados na execução dos procedimentos odontológicos ambulatoriais que, nas situações de imperativo clínico, necessitem ser realizados em ambiente hospitalar, não estão incluídos na cobertura.
	j) cobertura obrigatória para os seguintes procedimentos considerados especiais cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em nível de internação hospitalar:
		I) hemodiálise e diálise peritonial - CAPD; II) quimioterapia oncológica ambulatorial, como definida no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e os medicamentos para tratamento antineoplásico domiciliar de uso oral; III) procedimentos radioterápicos como definida no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde; IV) hemoterapia; V) nutrição parenteral ou enteral; VI) procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica; VII) embolizações conforme definida no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde; VIII) radiologia intervencionista; IX) exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;

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		X) procedimentos de reeducação e reabilitação física conforme definido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS; XI) acompanhamento clínico no pós-operatório imediato, mediato e tardio dos pacientes submetidos aos transplantes, exceto fornecimento de medicação de manutenção.
	k) cobertura de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias para o tratamento de mutilação decorrente de utilização técnica de tratamento de câncer; l) cobertura de cirurgia plástica reparadora de órgãos e funções, conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento; m) cobertura de hospital-dia (recurso intermediário entre a internação e o ambulatório, visa substituir a internação convencional, e proporcionar ao beneficiário a mesma amplitude de cobertura oferecida em regime de internação hospitalar) para transtornos mentais, de acordo com as Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos vigente. n) a CONTRATADA se obriga ao custeio integral de 30 (trinta) dias de internação psiquiátrica, por 12 meses de vigência contratual, não cumulativos, em hospital psiquiátrico, ou em unidade, psiquiátrica em hospital geral para portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise. Ultrapassados os 30 (trinta) dias de internação, nos 12 (doze) meses de vigência do contrato (ano contratual), será cobrada coparticipação do beneficiário no percentual de 45% (quarenta e cinco por cento) do valor da conta hospitalar, bem como de cada diária excedida. o) cobertura de transplantes autólogos, alogênicos, de córnea e rim listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e dos procedimentos a eles vinculados, incluindo:
		I) as despesas assistenciais com doadores vivos do beneficiário receptor; II) os medicamentos utilizados durante a internação; III) o acompanhamento clínico no pós-operatório imediato (primeiras 24 horas da realização da cirurgia) e mediato (entre 24 horas e 48 horas da realização da cirurgia), e pós-operatório tardio (a partir de 48 horas da realização da cirurgia), exceto medicamentos de manutenção; IV) as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos sem ônus ao beneficiário receptor, que será reembolsado ao Sistema Único de Saúde – SUS, via ressarcimento.
5.2 - Os procedimentos de transplante, no âmbito da prestação de serviços de saúde suplementar, deverão submeter-se à legislação específica vigente. 5.3 - Os candidatos a transplante de órgãos e tecidos provenientes de doador cadáver deverão obrigatoriamente estar inscritos em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDO e sujeitar-se-ão ao critério de fila única de espera e de seleção. 5.4 - As entidades privadas e equipes especializadas interessadas na realização de transplantes deverão observar o regulamento técnico – legislação vigente do Ministério da Saúde - que dispõe quanto à forma de autorização e cadastro

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junto ao Sistema Nacional de Transplante – SNT. 5.5 - É de competência privativa das Centrais de Notificações, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDOs, dentro das funções de gerenciamento que lhe são atribuídas pela legislação em vigor determinar o encaminhamento de equipe especializada e providenciar o transporte de tecidos e órgãos ao estabelecimento de saúde autorizado em que se encontre o receptor. 5.6 - Os exames e procedimentos pré e pós-transplantes são considerados procedimentos de urgência e emergência, respeitadas as segmentações, os prazos de carência e a Cobertura Parcial Temporária – CPT. 5.7 – Cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos, incluindo colocação, inserção e/ou fixação e de sua remoção e/ou retirada listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, observado o seguinte:
	a) cabe ao médico ou cirurgião dentista assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais – OPME necessários à execução dos procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente. b) o profissional requisitante deve, quando assim solicitado pela CONTRATADA, justificar clinicamente a sua indicação e oferecer pelo menos 03 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas.
5.7.1 - A CONTRATADA instaurará junta médica ou odontológica quando o profissional assistente não indicar as 3 (três) marcas ou a CONTRATADA discordar das marcas indicadas. 5.7.2 – A junta médica será realizada em conformidade com o procedimento constante na cláusula Mecanismo de Regulação previsto neste contrato e, de acordo com a regulamentação em vigor. 5.8 - cobertura de consultas, sessões ou avaliações por outros profissionais de saúde, de forma ilimitada durante o período de internação hospitalar, quando indicado pelo médico ou odontólogo assistente, obedecidos aos seguintes critérios:
	a) que seja dentro do escopo de atuação dos profissionais de saúde indicados e em conformidade com a legislação específica sobre as profissões de saúde e a regulamentação dos respectivos conselhos profissionais; b) que, no caso de ser necessária à realização de procedimentos, estes constem do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde respeitando-se a segmentação contratada;
5.9 - Os procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde serão cobertos, quando solicitados pelo médico assistente, de acordo com o disposto no artigo 12 da Lei nº 9.656/1998, com exceção dos procedimentos odontológicos e dos procedimentos vinculados aos de natureza odontológica - aqueles executados por cirurgião-dentista ou os recursos, exames e técnicas auxiliares necessários ao diagnóstico, tratamento e prognóstico odontológicos - que poderão ser solicitados ou executados diretamente pelo cirurgião dentista. 5.10 - Os procedimentos necessários ao tratamento das complicações clínicas e cirúrgicas, decorrentes de procedimentos não cobertos, têm cobertura obrigatória quando constarem do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e será de acordo com as coberturas contratadas, prazos de carência e Cobertura Parcial Temporária – CPT.

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5.11 - Os procedimentos necessários ao seguimento de eventos excluídos da cobertura deste contrato, como internação em leito de terapia intensiva após transplante não coberto, não são considerados tratamento de complicações, mas parte integrante do procedimento inicial, não havendo obrigatoriedade de sua cobertura por parte da CONTRATADA. 5.12 - Coberturas de laqueadura tubária, laqueadura tubária laparoscópica e vasectomia, desde que sejam seguidas as diretrizes da Lei n 9.273/1996, de que trata sobre o planejamento familiar e as orientações do Ministério da Saúde, bem como diretrizes de utilização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente. CLÁUSULA VI – COBERTURA OBSTÉTRICA 6.1 - A cobertura obstétrica compreende os procedimentos relativos ao pré-natal e da assistência ao parto e puerpério incluindo: 6.2 – Cobertura das despesas, incluindo paramentação, acomodação e alimentação, relativas ao acompanhante indicado pela mulher durante:
	a) pré-parto; b) parto; e c) pós-parto imediato entendido como o período que abrange 10 (dez) dias após o parto, salvo intercorrências, a critério médico.
6.3 - Cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto; 6.4 - Opção de inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias do nascimento ou adoção. VII – EXCLUSÕES DE COBERTURA: 7.1 - EM CONFORMIDADE COM O QUE PREVÊ A LEI Nº 9.656/1998 E AS NORMATIVAS DA ANS, RESPEITANDO AS COBERTURAS MÍNIMAS OBRIGATÓRIAS PREVISTAS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS, ESTÃO EXCLUÍDOS DA COBERTURA DESTE PLANO OS EVENTOS E DESPESAS DECORRENTES DE ATENDIMENTOS, SERVIÇOS OU PROCEDIMENTOS NÃO DESCRITOS EXPRESSAMENTE NESTE CONTRATO E OS PROVENIENTES DE: I) OS PROCEDIMENTOS NÃO CONSTANTES DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS, VIGENTE À ÉPOCA DO EVENTO, E/OU QUE NÃO ATENDAM AS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO – DUT E/OU PROTOCOLO DE UTILIZAÇÃO – PROUT – EDITADOS PELA ANS – PARA A SEGMENTAÇÃO CONTRATADA, BEM COMO OS PROCEDIMENTOS E SERVIÇOS QUE EXCEDEREM A LIMITAÇÃO ESTABELECIDA NESTE MESMO ROL; II) ATENDIMENTOS PRESTADOS ANTES DO INÍCIO DA VIGÊNCIA CONTRATUAL OU DO CUMPRIMENTO DOS PRAZOS DE CARÊNCIAS E COBERTURA PARCIAL TERMPORÁRIA - CPT; III) TRATAMENTO CLÍNICO OU CIRÚRGICO EXPERIMENTAL; ISTO É, AQUELES QUE:

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A) EMPREGAM MEDICAMENTOS, PRODUTOS PARA A SAÚDE OU TÉCNICAS NÃO REGISTRADOS/REGULARIZADOS NO PAÍS; B) SÃO CONSIDERADOS EXPERIMENTAIS PELO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA – CFM OU PELO CONSELHO FEDERAL DE ODONTOLOGIA- CFO; OU C) NÃO POSSUI AS INDICAÇÕES DESCRITAS NA BULA/MANUAL REGISTRADA NA ANVISA (USO OFF-LABEL).

IV) PROCEDIMENTOS CLÍNICOS OU CIRÚRGICOS PARA FINS ESTÉTICOS, BEM COMO ÓRTESES E PRÓTESES PARA O MESMO FIM; OU SEJA, AQUELES QUE NÃO VISAM RESTAURAÇÃO PARCIAL OU TOTAL DA FUNÇÃO DE ÓRGÃO OU PARTE DO CORPO HUMANO LESIONADA, SEJA POR ENFERMIDADE, TRAUMATISMO OU ANOMALIA CONGÊNITA; V) INSEMINAÇÃO ARTIFICIAL; ENTENDIDA COMO TÉCNICA DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA QUE INCLUI A MANIPULAÇÃO DE OÓCITOS E ESPERMA PARA ALCANÇAR A FERTILIZAÇÃO, POR MEIO DE INJEÇÕES DE ESPERMA INTRACITOPLASMÁTICAS, TRANSFERÊNCIA INTRAFALOPIANA DE GAMETA, DOAÇÃO DE OÓCITOS, INDUÇÃO DA OVULAÇÃO, CONCEPÇÃO PÓSTUMA, RECUPERAÇÃO ESPERMÁTICA OU TRANSFERÊNCIA INTRATUBÁRIA DO ZIGOTO, ENTRE OUTRAS TÉCNICAS; VI) TRATAMENTO DE REJUVENESCIMENTO OU DE EMAGRECIMENTO COM FINALIDADE ESTÉTICA; ASSIM COMO SPAS, CLÍNICAS DE REPOUSO E ESTÂNCIAS HIDROMINERAIS; VII) FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS E PRODUTOS PARA A SAÚDE IMPORTADOS NÃO NACIONALIZADOS; ISTO É, AQUELES PRODUZIDOS FORA DO TERRITÓRIO NACIONAL E SEM REGISTRO VIGENTE NA ANVISA; VIII) FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO DOMICILIAR; ISTO É, AQUELES PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE PARA ADMINISTRAÇÃO EM AMBIENTE EXTERNO AO DE UNIDADE DE SAÚDE À EXCEÇÃO QUANTO AOS MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS ORAIS PARA USO DOMICILIAR, BEM COMO MEDICAMENTOS PARA CONTROLE DOS EFEITOS ADVERSOS E ADJUVANTES DE USO DOMICILIAR RELACIONADOS AO TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO ORAL E/OU VENOSO DE ACORDO COM AS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO - DUT, ANEXA AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS VIGENTE. IX) FORNECIMENTO DE PRÓTESES, ÓRTESES E SEUS ACESSÓRIOS NÃO LIGADOS AO ATO CIRÚRGICO; X) TRATAMENTOS ILÍCITOS OU ANTIÉTICOS, ASSIM DEFINIDOS SOB O ASPECTO MÉDICO, OU NÃO RECONHECIDOS PELAS AUTORIDADES COMPETENTES; XI) CASOS DE CATACLISMOS, GUERRAS E COMOÇÕES INTERNAS, QUANDO DECLARADOS PELA AUTORIDADE COMPETENTE; XII) TRATAMENTOS EM CLÍNICAS DE EMAGRECIMENTO, CLÍNICAS DE REPOUSO, ESTÂNCIAS HIDROMINERAIS, ESTABELECIMENTOS PARA ACOLHIMENTO DE IDOSOS E INTERNAÇÕES QUE NÃO NECESSITEM DE CUIDADOS MÉDICOS EM AMBIENTE HOSPITALAR; XIII) NECROPSIA; XIV) MEDICINA ORTOMOLECULAR;

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XV) MINERALOGRAMA DO CABELO; XVI) VACINAS, BEM COMO APLICAÇÃO; XVII) ENFERMAGEM EM CARÁTER PARTICULAR SEJA EM REGIME HOSPITALAR OU DOMICILIAR, BEM COMO TODO E QUALQUER ATENDIMENTO DOMICILIAR, INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE), MESMO EM CARÁTER DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA; XVIII) CONSULTAS E ATENDIMENTOS DOMICILIARES, MESMO EM CARÁTER DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA; XIX) PROCEDIMENTOS, EXAMES, OU TRATAMENTO REALIZADOS NO EXTERIOR OU FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA E ATUAÇÃO DESTE CONTRATO; XX) PROCEDIMENTOS, EXAMES E TRATAMENTOS REALIZADOS FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA E ATUAÇÃO DESTE CONTRATO, BEM COMO DAS DESPESAS DECORRENTES DE SERVIÇOS MÉDICOS HOSPITALARES PRESTADOS POR MÉDICOS NÃO COOPERADOS OU SERVIÇOS NÃO CREDENCIADAS A CONTRATADA, À EXCEÇÃO DOS ATENDIMENTOS CARACTERIZADOS COMO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA, QUE PODERÃO SER REALIZADOS POR MÉDICOS E SERVIÇOS NÃO CREDENCIADOS E, POSTERIORMENTE, REEMBOLSADOS DE ACORDO COM A TABELA PRATICADA PELA CONTRATADA NA FORMA E TERMOS PREVISTOS NESTE CONTRATO; XXI) DESPESAS COM ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA DE QUALQUER NATUREZA, EXCETO AS CIRURGIAS BUCO-MAXILO-FACIAIS QUE NECESSITEM DE AMBIENTE HOSPITALAR E AQUELAS PASSÍVEIS DE REALIZAÇÃO EM CONSULTÓRIO, QUE POR IMPERATIVO CLÍNICO NECESSITEM DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR; XXII) OS HONORÁRIOS E MATERIAIS UTILIZADOS PELO CIRURGIÃO DENTISTA QUANDO, POR IMPERATIVO CLINICO, FOR NECESSÁRIA ESTRUTURA HOSPITALAR PARA A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS LISTADOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS; XXIII) DESPESAS NÃO VINCULADAS À COBERTURA DESTE CONTRATO OU EM DESACORDO DO QUE SÃO CONTRATADAS PELO CONTRATANTE; XXIV) ALUGUEL DE EQUIPAMENTOS HOSPITALARES E SIMILARES; XV) TRANSPLANTES, EXCETO OS DE CÓRNEAS E RIM E OS TRANSPLANTES AUTÓLOGOS, QUE ESTARÃO COBERTOS, DE ACORDO COM AS CONDIÇÕES EXPRESSAS NESTE CONTRATO E NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS VIGENTE; XXVI) INVESTIGAÇÃO DE PATERNIDADE, MATERNIDADE OU CONSANGUINIDADE; XXVII) IDENTIFICAÇÃO DE CADÁVERES OU RESTOS MORTAIS; XXVIII) TRATAMENTOS E CIRURGIAS PARA CONTROLE DE NATALIDADE, ESTERILIDADE E SUAS CONSEQUÊNCIAS, BEM COMO TRATAMENTO CIRÚRGICO E EXAMES LABORATORIAIS DIAGNÓSTICOS E DE PRESERVAÇÃO, EXCETO AQUELES PREVISTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS;

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XXIX) CIRURGIAS PARA MUDANÇA DE SEXO; XXX) PRODUTOS DE TOALETE E HIGIENE PESSOAL, SERVIÇOS TELEFÔNICOS OU QUALQUER OUTRA DESPESA QUE NÃO SEJA VINCULADA À COBERTURA DESTE CONTRATO; XXXI) DESPESAS DE ACOMPANHANTES, EXCEPCIONADAS AS DE ALIMENTAÇÃO (SERVIDA EXCLUSIVAMENTE PELA INSTITUIÇÃO) E ACOMODAÇÃO DE UM ACOMPANHANTE PARA O PACIENTE MENOR DE 18 ANOS E MAIOR DE 60 (SESSENTA) ANOS E PARA OS PORTADORES DE NECESSIDADES ESPECIAIS, CONFORME INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE; ACOMPANHANTE INDICADO PELA MULHER DURANTE O PRÉ-PARTO, PARTO E PÓS-PARTO IMEDIATO, ENTENDIDO COMO PERÍODO QUE ABRANGE 10 (DEZ) DIAS APÓS O PARTO, SALVO INTERCORRÊNCIAS, A CRITÉRIO MÉDICO; XXXII) - A REALIZAÇÃO DOS EXAMES MÉDICOS ADMISSIONAIS, PERIÓDICOS, DE RETORNO AO TRABALHO, DE MUDANÇA DE FUNÇÃO E DEMISSIONAIS; XXXIII) – RESGATE E REMOÇÃO DOMICILIAR; XXXIV) - REMOÇÃO DE HOSPITAL OU SERVIÇO DE PRONTO-ATENDIMENTO INTEGRANTE DA REDE PRÓPRIA DA CONTRATADA, VINCULADO AO PLANO DE SAÚDE, LOCALIZADO DENTRO DA ÁREA DE ATUAÇÃO DO PRODUTO CONTRATADO, PARA HOSPITAL NÃO INTEGRANTE DA REDE, À EXCEÇÃO QUANTO A REMOÇÃO EM AMBULÂNCIA PARA TRANSFERÊNCIA PARA O SUS, NOS CASOS DE CUMPRIMENTO DE CARÊNCIAS E COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA, OU FALTA DE RECURSOS NA UNIDADE DO ATENDIMENTO. XXXV) - TRANSPORTE PARA A REALIZAÇÃO DE EXAMES, NOS TERMOS DA NORMATIVA DA ANS; XXXVI) - EXAMES PARA PISCINA OU GINÁSTICA; XXXVII) - INVESTIGAÇÃO DE PATERNIDADE, MATERNIDADE OU CONSANGUINIDADE; XXXVIII) - TODO E QUALQUER HOSPITAL E CLÍNICA QUE EMBORA CREDENCIADOS POR OUTRA UNIMED (PARA ATENDIMENTO AOS SEUS PLANOS ESPECIAIS), SÃO CONSIDERADOS DE TABELA PRÓPRIA, CATEGORIA DIFERENCIADA E ALTO CUSTO, INTEGRANTES DA REDE ESPECIAL E MÁSTER DEFINIDAS NO MANUAL DE INTERCÂMBIO DO SISTEMA UNIMED, A SABER:

A) BAHIA: HOSPITAL ALIANÇA, HOSPITAL PORTUGUÊS, HOSPITAL ESPANHOL, HOSPITAL SANTO AMARO, HOSPITAL SÃO RAPHAEL, HOSPITAL EVANGÉLICO DA BAHIA, HOSPITAL AGENOR PAIVA, SERMEGE SERVIÇOS MÉDICOS EM GERAL, UMI URGÊNCIA MÉDICA INFANTIL, HOSPITAL SANTA IZABEL, CLÍNICA DE UROLOGIA MODESTO JACOBINO, CLIMA, HOSPITAL SALVADOR, INSBOT, DAY HOSPITAL LOUIS PASTEUR, HBA S. A. ASSISTÊNCIA MÉDICA E HOSPITALAR, HOSPITAL SEMED, PROMATER POLICLÍNICA E MATERNIDADE, CETRO CENTRO ESPECIALIZADO EM TRAUMATOLOGIA, HCA HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE ALAGOINHA, HOSPITAL JORGE VALENTE, HOSPITAL JAAR ANDRADE, HOSPITAL SANTA HELENA CAMAÇARI, MED. CENTER CLIRCA CLÍNICA METROPOLITANA, CLÍNICA PROBABY E UNIDADE MÉDICA INTEGRADA UMI CMH CENTRO; B) RIO GRANDE DO SUL: HOSPITAL MÃE DE DEUS, HOSPITAL MOINHO DE VENTO E INSTITUTO DE CARDIOLOGIA;

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C) SÃO PAULO: HOSPITAL E MATERNIDADE SÃO CAMILO – POMPÉIA, HOSPITAL E MATERNIDADE SÃO CAMILO – SANTANA/MANDAQUI, HOSPITAL E MATERNIDADE SANTA JOANA – PARAÍSO, HOSPITAL SANTA ISABEL – SANTA CASA DE SÃO PAULO – HIGIENÓPOLIS, HOSPITAL SANTA ISABEL – SAÚDE MENTAL – VILA MARIANA, HOSPITAL PROFESSOR EDMUNDO VASCONCELOS – IBIRAPUERA, BENEFICÊNCIA PORTUGUESA – PARAÍSO, FUNDAÇÃO ANTÔNIO PRUDENTE HOSPITAL A. C. CAMARGO – LIBERDADE, HOSPITAL NOSSA SENHORA DE LOURDES – JABAQUARA, HOSPITAL SANTA PAULA – V. OLÍMPIA, HOSPITAL DA CRIANÇA – JABAQUARA, HOSPITAL SANTA CATARINA – BELA VISTA, HOSPITAL E MATERNIDADE SÃO LUIZ – UNIDADE ANÁLIA FRANCO, HOSPITAL E MATERNIDADE SÃO LUIZ – UNIDADE MORUMBI, MATERNIDADE SÃO LUIZ – UNIDADE ITAIM, HOSPITAL SAMARITANO – SANTA CECÍLIA, PRONTO SOCORRO INFANTIL SABARÁ, HOSPITAL DO CORAÇÃO, HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ, HOSPITAL SÍRIO LIBANÊS, HOSPITAL E MATERNIDADE ASSUNÇÃO S/A (SÃO BERNARDO DO CAMPO), HOSPITAL E MATERNIDADE BRASIL (SANTO ANDRÉ), HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN, HOSPITAL NOVE DE JULHO, INCOR E ASSOCIAÇÃO SANATÓRIO SÍRIO HOSPITAL DO CORAÇÃO. D) RIO DE JANEIRO: CASA DE SAÚDE SÃO JOSÉ, CLÍNICA BAMBINA LTDA, CLÍNICA SOROCABA, CLÍNICA PEDIÁTRICA DA BARRA, DH – DAY HOSPITAL, HOSPITAL NORTE D’OR, HOSPITAL DE CLÍNICAS RIO MAR, CLÍNICA PERINATAL LARANJEIRAS, CLÍNICA DA GÁVEA, HOSPITAL QUINTA D’OR, PRÓ-CARDÍACO, HOSPITAL SAMARITANO, JORGE JABER CLÍNICA DE PSICOTERAPIA, HOSPITAL PASTEUR, CASA DE SAÚDE SANTA LÚCIA, HOSPITAL ISRAELITA ALBERT SABIN, CASA DE SAÚDE SAINT ROMAN, PRESLAF – HOSPITAL SÃO LUCAS, IPANEMA SERV. MED. INF., HOSPITAL BARRA D’OR, COPA D’OR E HOSPITAIS INTEGRADOS DA GÁVEA S/A, CASA DE SAÚDE LARANJEIRAS – PERINATAL BARRA, HOSPITAL DE CLÍNICAS DE NITERÓI, HOSPITAL ICARAÍ (NITERÓI); E) DISTRITO FEDERAL: CLÍNICA DR. JUSCELINO KUBISTCHEK, HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE BRASÍLIA, CLÍNICA DO RENASCER LTDA, CENTRO CLÍNICO AMMA LTDA, HOSPITAL SANTA MARTA LTDA, DAY CLINIC, ISOB, HOSPITAL DAHER LAGO SUL S/A, INBOL, INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO DISTRITO FEDERAL, HOME HOSPITAL, HOSPITAL SÃO FRANCISCO, CBV CENTRO BRASILEIRO DA VISÃO, CLÍNICA MANSÃO VIDA, HOSPITAL SANTA LUZIA, HOSPITAL DO CORAÇÃO DO BRASIL E HOSPITAL BRASÍLIA; F) SANTA CATARINA: HOSPITAL E MATERNIDADE DONA HELENA – JOINVILLE; G) PERNAMBUCO: REAL HOSPITAL PORTUGUÊS, SANTA JOANA, HOSPITAL JAYME DA FONTE E HOSPITAL ESPERANÇA.

7.2 – A LISTA DE HOSPITAIS DE TABELA PRÓPRIA OU ALTO CUSTO É ATUALIZADA PERIODICAMENTE, ESTANDO DISPONÍVEL PARA CONSULTA PELO BENEFICIÁRIO, NA SEDE DA CONTRATADA E NO SEU PORTAL CORPORATIVO. VIII – DURAÇÃO DO CONTRATO 8.1 - Este contrato terá duração mínima de 12 (doze) meses consecutivos, a partir de sua vigência. Considerar-se-á como início de vigência a data pactuada entre as partes e constante na proposta de admissão, parte integrante deste contrato. 8.2 - O início da vigência poderá ser negociado com a CONTRATANTE, desde que até este momento não seja feito nenhum pagamento a CONTRATADA.

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8.3 - Este Contrato se renovará automaticamente, por prazo indeterminado, a partir do vencimento do prazo inicial de vigência, se quaisquer das partes não manifestar, contrariamente, com antecedência de 60 (sessenta) dias ao término do período de vigência mínima, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação. IX – PERÍODOS DE CARÊNCIA 9.1 – Nos planos de assistência à saúde sob o regime de contratação COLETIVA EMPRESARIAL, os períodos de carência são definidos em razão do número de participantes no ato da contratação, no entanto, poderá haver o cumprimento de carência no decorrer da contratação, dependendo da quantidade de participantes no plano. 9.2 – No plano privado de assistência à saúde COLETIVO EMPRESARIAL, com número de participantes igual ou superior a 30 (trinta) beneficiários, não é exigido o cumprimento de prazos de carência, desde que a CONTRATANTE formalize o pedido de inclusão/inscrição do beneficiário em até 30 (trinta) dias da celebração deste contrato coletivo ou de sua vinculação à pessoa jurídica CONTRATANTE. 9.3 – Para os contratos com menos de 30 (trinta) participantes ou para inclusão/inscrição fora do prazo de 30 (trinta) dias da celebração deste contrato coletivo ou de sua vinculação à pessoa jurídica CONTRATANTE, as coberturas previstas pelo plano contratado somente passam a vigorar depois de cumpridos os prazos de carência a seguir descritos:
	a) Casos de Urgência e Emergência – 24 (vinte e quatro) horas; b) Consulta médica, exame de análises clínicas e raios X simples sem contraste – 30 (trinta) dias; c) Terapias (consulta/sessão): fisioterapia, nutricionista, fonoaudiologia, psicologia/psicoterapia, acupuntura – 180 (cento e oitenta) dias; d) Internações clínicas, cirúrgicas e psiquiátricas, inclusive em Hospital-dia – 180 (cento e oitenta) dias; e) Procedimentos cirúrgicos realizados em ambiente ambulatorial – 180 (cento e oitenta) dias; f) Procedimentos de Alta Complexidade – PAC, listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde – 180 (cento e oitenta) dias; g) Demais procedimentos - 180 (cento e oitenta) dias; h) Parto a termo - 300 (trezentos) dias.
9.3.1 – A carência explicitada nesta cláusula é individual e será contada a partir da data de início de vigência do contrato para o beneficiário, ou seja, a partir da inclusão ou inscrição do beneficiário neste contrato. 9.3.2 – Os serviços contratados serão prestados aos beneficiários regularmente inscritos após o cumprimento das carências acima mencionadas. 9.4 – Se houver redução do número de beneficiários para menos 30 (trinta) participantes, terá a exigência de carência e o cumprimento de cobertura parcial temporária, nos casos de haver doenças e lesões preexistentes para as novas adesões de beneficiários. X – DOENÇAS E LESÕES PRÉ-EXISTENTES 10.1 - Para efeitos desta cláusula, defini-se:

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I – Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) – são aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei nº 9656, de 3 de junho de 1998, o inciso IX do art. 4º da Lei nº 9961, de 28 de janeiro de 2000 e as diretrizes estabelecidas na Resolução Normativa – RN n° 162/2007, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, e suas posteriores alterações; II - Cobertura Parcial Temporária (CPT) – aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 (vinte e quatro) meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal. III – Agravo – qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura da CONTRATADA, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário. A CONTRATADA não adota o sistema de agravo. 10.2 – O beneficiário está obrigado, por ocasião de sua inclusão, a informar, ser conhecedor ou não da condição de portador ou sofredor de doença ou lesão preexistente, sob pena da sua omissão ser caracterizada como fraude contratual, sujeitando-o à exclusão do contrato, bem como à cobrança, pela CONTRATADA, de eventuais prejuízos, nos termos da legislação em vigor. 10.3 – A informação será prestada durante a Entrevista Qualificada, por meio do preenchimento da Declaração de Saúde, formulário específico fornecido pela CONTRATADA, que deve ser preenchida de próprio punho pelo beneficiário ou seu representante legal, quando o beneficiário for incapaz, que será parte integrante deste contrato e condição prévia para a inclusão. 10.4 – Para o preenchimento da Declaração de Saúde, o beneficiário tem o direito de ser orientado, sem ônus financeiro, por um médico indicado pela CONTRATADA. 10.4.1 – Caso o beneficiário opte por ser orientado por médico não pertencente à lista de profissionais da rede assistencial da CONTRATADA, poderá fazê-lo, desde que assuma o ônus financeiro dessa entrevista. 10.5 – O objetivo da entrevista qualificada é orientar o beneficiário para o correto preenchimento da Declaração de Saúde, onde são declaradas as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, além de esclarecer questões relativas aos direitos de cobertura e consequências da omissão de informações e da fraude as informações. 10.6 – Identificado indício de fraude por parte do beneficiário, referente à omissão de conhecimento de doença ou lesão preexistente por ocasião da adesão ao plano privado de assistência à saúde, a CONTRATADA deverá comunicar imediatamente a alegação de omissão de informação ao beneficiário através de Termo de Comunicação ao Beneficiário e poderá solicitar abertura de processo administrativo junto a ANS, quando da identificação do indício de fraude, ou após recusa do beneficiário à Cobertura Parcial Temporária. 10.7 – Instaurado o processo administrativo na ANS, à CONTRATADA caberá o ônus da prova.

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10.8 – A CONTRATADA poderá utilizar-se de qualquer documento legal para fins de comprovação do conhecimento prévio do Beneficiário sobre sua condição quanto à existência de doença e lesão preexistente. 10.9 – A ANS efetuará o julgamento administrativo da procedência da alegação, após entrega efetiva de toda a documentação. 10.10 – Se solicitado pela ANS, o Beneficiário deverá remeter documentação necessária para instrução do processo. 10.9 – A ANS efetuará o julgamento administrativo da procedência da alegação, após entrega efetiva de toda a documentação. 10.10 – Se solicitado pela ANS, o Beneficiário deverá remeter documentação necessária para instrução do processo. 10.11 – Após julgamento e acolhida a alegação da CONTRATADA pela ANS, o Beneficiário passa a ser responsável pelo pagamento das despesas efetuadas com a assistência médico-hospitalar prestada e que tenha relação com a doença ou lesão preexistente, desde a data da efetiva comunicação da constatação da doença e lesão preexistente, bem como será excluído do contrato. 10.12 – Não haverá a negativa de cobertura sob a alegação de doença ou lesão preexistente, bem como a suspensão ou rescisão unilateral do contrato até a publicação, pela ANS, do encerramento do processo administrativo. 10.13 – É vedada a alegação de omissão de informação de doença ou lesão preexistente quando for realizado qualquer tipo de exame ou perícia no beneficiário pela CONTRATADA, com vistas à sua adesão no plano privado de assistência à saúde. 10.14 – Caso a CONTRATADA não ofereça Cobertura Parcial Temporária no momento da adesão contratual, não caberá alegação de omissão de informação na Declaração de Saúde ou aplicação posterior de Cobertura Parcial Temporária. 10.15 – Na hipótese de Cobertura Parcial Temporária, a CONTRATADA somente poderá suspender a cobertura de procedimentos cirúrgicos, o uso de leito de alta tecnologia e os procedimentos de alta complexidade, quando relacionados diretamente à Doença ou Lesão Preexistente.
	a) Os procedimentos de alta complexidade encontram-se especificados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, disponível no site www.ans.gov.br.
10.16 – A constatação da existência de lesão ou doença que possa gerar a necessidade de eventos cirúrgicos, de uso de leitos de alta tecnologia ou procedimentos de alta complexidade resultará no agravamento do valor da CONTRAPRESTAÇÃO PECUNIÁRIA ou no cumprimento da Cobertura Parcial Temporária, pelo prazo máximo de 24 (vinte e quatro) meses. 10.17 - Nos casos de Cobertura Parcial Temporária, findo o prazo de até 24 (vinte e quatro) meses da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a cobertura assistencial passará a ser integral, conforme a segmentação contratada e prevista na Lei n° 9.656/1998. 10.18 – Contratos com até 30 (trinta) beneficiários:

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10.18.1 – No plano de assistência à saúde sob o regime de contratação COLETIVO EMPRESARIAL com número igual ou inferior a 30 (trinta) beneficiários, haverá cláusula de Agravo ou Cobertura Parcial Temporária – CPT, em casos de doenças ou lesões preexistentes. 10.19 – Contratos com 31 (trinta e um) beneficiários ou mais: 10.19.1 – No plano privado de assistência à saúde COLETIVO EMPRESARIAL com número de participantes superior a 30 (trinta) beneficiários, não poderá haver cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, desde que o beneficiário seja incluído, ou, formalize o pedido de ingresso em até 30 (trinta) dias da celebração deste contrato coletivo ou de sua vinculação à pessoa jurídica CONTRATANTE. 10.19.2 – As inscrições feitas após 30 (trinta) dias da celebração deste contrato ou da vinculação do beneficiário à pessoa jurídica CONTRATANTE estão sujeitas a Cobertura Parcial Temporária – CPT. XI – ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 11.1 – Para efeitos desta cláusula define-se: I – EMERGÊNCIA: é o evento que implicar no risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o beneficiário, caracterizado em declaração do médico assistente. II – URGÊNCIA: é o evento resultante de acidente pessoal ou de complicação no processo gestacional. 11.2 – Estão cobertos os atendimentos nos casos de urgência e emergência, assim definidos como sendo os que impliquem em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o beneficiário, caracterizado em declaração do médico assistente, e aqueles entendidos como resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional, desde a admissão até a alta. 11.2.1 – Os atendimentos de urgência e emergência que envolverem eventos cirúrgicos, utilização de leitos de alta tecnologia e realização de procedimentos de alta complexidade, caracterizados como de urgência ou emergência, relativos às doenças ou lesões identificadas como preexistentes, durante o cumprimento da Cobertura Parcial Temporária, terão cobertura do segmento ambulatorial, limitados as primeiras 12 (doze) horas do atendimento ou até que haja necessidade da utilização de procedimentos do segmento hospitalar com obstetrícia, mesmo que em período menor que 12 (doze) horas. 11.2.2 – Os atendimentos caracterizados como de urgência ou emergência, relativos às complicações no processo gestacional, durante o cumprimento dos prazos de carência, terão cobertura do segmento ambulatorial, limitados as primeiras 12 (doze) horas do atendimento ou até que haja necessidade da utilização de procedimentos do segmento hospitalar com obstetrícia, mesmo que em período menor que 12 (doze) horas. 11.2.3 – Os atendimentos caracterizados como de urgência ou emergência, durante o cumprimento dos prazos de carência, terão cobertura no segmento ambulatorial, limitados as primeiras 12 (doze) horas do atendimento ou até que haja necessidade da utilização de procedimentos do segmento hospitalar com obstetrícia, mesmo que em período menor que 12 (doze) horas.

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11.2.4 – A responsabilidade financeira a partir da necessidade de internação hospitalar passará a ser do beneficiário ou seu responsável, não cabendo à CONTRATADA nenhum ônus. 11.3 – Decorridas as 12 (doze) horas previstas ou quando necessária para a continuidade do atendimento de urgência e emergência a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar com obstetrícia, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços, e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira a partir da necessidade de internação correrá por conta e ordem do beneficiário titular ou seu responsável, podendo ser suprida através de:
	a) Transferência do paciente para a conclusão do atendimento e tratamento pelo Sistema Único de Saúde – SUS; b) Assunção direta, por parte do beneficiário titular ou seu responsável, dos encargos do tratamento, excluindo-se as 12 (doze) horas iniciais, na modalidade particular junto ao estabelecimento hospitalar ou pronto-socorro prestador do atendimento.
11.4 – Os atendimentos caracterizados como de urgência resultantes de acidentes pessoais terão cobertura integral, ambulatorial e hospitalar, após 24 (vinte e quatro) horas de vigência do contrato. 11.5 – Do reembolso nos atendimentos de urgência e emergência: 11.5.1 – Exclusivamente nas situações de Urgência e Emergência, no limite das obrigações aqui assumidas e dentro da área de abrangência geográfica deste contrato, o beneficiário impossibilitado de se dirigir a um prestador constante da rede contratada, credenciada ou referenciada ou que a Urgência ou a Emergência seja de tal gravidade, que não haja tempo hábil para este deslocamento, a CONTRATADA se responsabilizará pelo reembolso das despesas pelos atendimentos que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções, exclusivamente enquanto este quadro clínico se mantiver e for comprovadamente impossível remover o paciente para um hospital constante de sua rede contratada ou referenciada.
	I – O reembolso ocorrerá respeitando-se os limites estabelecidos pela Tabela de Reembolso da CONTRATADA, que contém os valores pagos à rede cooperada ou credenciada, deduzida a coparticipação prevista para cada evento. II – A Tabela de Reembolso se encontra à disposição, para fins de consulta por parte dos beneficiários, na sede da CONTRATADA. III – O beneficiário será reembolsado no prazo máximo de 30 (trinta) dias após a entrega da documentação adequada, conforme definida a seguir:
		a) Nota fiscal válida como recibo, com a especificação e discriminação do atendimento realizado, nome do paciente, data da realização do evento, contendo o código do CID-10, todos os dados do médico assistente e cada um dos componentes de sua equipe, separadamente, declarando o tipo de atendimento prestado vinculados ao laudo médico, data do atendimento, início e fim, valor cobrado discriminando os honorários médicos, exames, taxas, materiais, medicamentos e demais serviços/procedimentos, valor de desconto, quando houver, tudo devidamente assinado pelo responsável pelo serviço; b) A CONTRATADA reserva-se o direito de analisar e auditar todo e qualquer documento, procedendo aos acertos cabíveis, para fins de reembolso das despesas vinculadas diretamente ao evento que originou o atendimento durante o estado de urgência e emergência; c) Os documentos (recibos, laudos e relatórios médicos) deverão ser entregues à CONTRATADA no prazo máximo de até 12 (doze) meses, contados a partir da data da realização do serviço/procedimento;

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		d) Se a documentação não contiver todos os dados comprobatórios que permitam o cálculo correto do reembolso, a CONTRATADA solicitará complementação dos documentos, contando-se novo prazo de 30 (trinta) dias; e) O valor aprovado para reembolso será pago à CONTRATANTE ou seu responsável legal, sendo indispensável à apresentação dos documentos pessoais, mediante a quitação do reembolso.
	IV – À CONTRATADA reserva-se o direito de analisar e auditar todo e qualquer documento, procedendo aos acertos cabíveis, para fins de reembolso das despesas vinculadas diretamente ao evento que originou o atendimento durante o estado de urgência e emergência. V – Os documentos (recibos, laudos e relatórios médicos) deverão ser entregues à CONTRATADA, no prazo máximo de até 12 (doze) meses, contados a partir da data do evento, sob pena de perder o direito ao reembolso. VI – Se a documentação não contiver todos os dados comprobatórios que permitam o cálculo correto do reembolso, a CONTRATADA solicitará complementação dos documentos, contandose novo prazo de 30 (trinta) dias. VII – O valor aprovado para reembolso será pago ao beneficiário titular ou seu responsável, sendo indispensável a apresentação dos documentos pessoais, mediante a quitação do reembolso.
11.6 – Da Remoção: 11.6.1 – A CONTRATADA garantirá a remoção terrestre do beneficiário, a partir de sua ciência, exclusivamente dentro da área de abrangência geográfica e atuação do produto, para uma unidade hospitalar do Sistema Único de Saúde - SUS que disponha dos recursos necessários para garantir a continuidade do atendimento, após a realização do atendimento de urgência ou emergência nos casos que necessitarem da realização de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia ou procedimentos de alta complexidade durante o período que o beneficiário estiver sujeito à Cobertura Parcial Temporária para Lesões ou Doenças Preexistentes e durante o cumprimento dos prazos de carência.
	a) Caberá à CONTRATADA o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma unidade do Sistema Único de Saúde - SUS que disponha de serviço de emergência/urgência, visando a continuidade do atendimento; b) Para a remoção, a CONTRATADA disponibilizará ambulância com os recursos necessários a garantir a manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade Sistema Único de Saúde - SUS; c) Quando o beneficiário ou seus responsáveis optarem pela continuidade do atendimento do beneficiário em unidade diferente daquela indicada pela CONTRATADA, esta fica desobrigada da responsabilidade da remoção; d) Na impossibilidade de remoção, por risco de vida, o responsável legal pelo beneficiário e o prestador do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando, assim, a CONTRATADA desse ônus.
11.6.2 - A CONTRATADA providenciará a remoção terrestre, exclusivamente dentro da área de abrangência geográfica e atuação do contrato, a partir de sua ciência, mediante o consentimento do próprio beneficiário ou de seu responsável e após a autorização do médico assistente, nas seguintes situações:

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		a) de hospital ou serviço de pronto-atendimento vinculado ao Sistema Único de Saúde – SUS, para hospital integrante da rede da CONTRATADA, vinculado ao plano de saúde; b) de hospital ou serviço de pronto-atendimento privado não integrante da rede do plano para hospital integrante da rede da CONTRATADA, vinculado ao plano de saúde; c) de hospital ou serviço de pronto-atendimento integrante da rede da CONTRATADA, vinculado ao plano de saúde, para outro hospital integrante da rede da CONTRATADA, apenas quando caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos para continuidade de atenção ao beneficiário na unidade de origem; d) de hospital ou serviço de pronto-atendimento público ou privado não integrante da rede do plano e não pertencente à rede própria da CONTRATADA, localizado fora da área geográfica e atuação do produto contratado, para hospital integrante da rede da CONTRATADA, vinculado ao plano de saúde, apto a realizar o devido atendimento, apenas nos casos em que o evento que originou a necessidade do serviço tenha ocorrido dentro da área de atuação do produto e na indisponibilidade ou inexistência de prestador; e) de hospital ou serviço de pronto-atendimento integrante da rede própria da CONTRATADA, vinculado ao plano de saúde, para outro hospital integrante da rede própria da CONTRATADA, vinculado ao plano de saúde, nos casos em que houver previsão contratual para atendimento em estabelecimento de saúde específico.
11.6.3 - Somente será coberta a remoção que tenha sido comunicada e aprovada pela CONTRATADA. 11.6.4 – Este contrato não contempla remoção aérea. XII – MECANISMOS DE REGULAÇÃO 12.1 – Das Condições de Habilitação e Identificação 12.1.1 – A CONTRATADA fornecerá aos beneficiários o cartão individual de identificação referente ao plano contratado, com descrição de suas características, inclusive prazo de validade e indicação do prazo de carência e Cobertura Parcial Temporária - CPT, quando houver, cuja apresentação, acompanhada de documento de identidade, oficialmente reconhecido na forma da lei, assegurará a fruição dos direitos e vantagens deste contrato, desde que o beneficiário esteja regularmente inscrito, podendo a CONTRATADA adotar, sempre que necessário, novo sistema operacional para melhor atendimento. 12.1.2 – A entrega dos Cartões Individuais de Identificação será feita após o pagamento da primeira fatura pela CONTRATANTE e entregue na sede desta. 12.1.3 – Exceto nos casos de urgência e emergência, nenhum beneficiário será atendido sem a apresentação do cartão individual de identificação juntamente com um documento de identidade válido, com foto. 12.1.4 – O beneficiário sem o cartão deverá retirar guia de autorização para a utilização do procedimento na sede da CONTRATADA, no horário comercial. 12.1.5 – É obrigação da CONTRATANTE, na hipótese de rescisão, resolução ou resilição deste contrato, ou ainda em

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caso de exclusão de beneficiário, seja titular ou dependente, devolver os respectivos cartões de identificação e quaisquer outros documentos porventura fornecidos pela CONTRATADA, respondendo sempre, sob todos os aspectos, pelos prejuízos resultantes do uso indevido desses documentos, restando a CONTRATADA isenta, neste caso, de quaisquer responsabilidades. 12.1.6 – Considerar-se-á uso indevido para obter atendimento assistencial previsto neste contrato, a utilização do cartão de identificação ou de outro documento, pelos beneficiários que perderam sua condição de beneficiário por exclusão ou término do contrato, ou em qualquer hipótese, ou por empréstimo do cartão a terceiro que não seja beneficiário. 12.1.7 – O uso indevido do cartão de identificação, por quaisquer beneficiários, identificado pela CONTRATADA, ensejará pedido de indenização por perdas e danos, bem como após apuração do fato, a responsabilização deste por todas as consequências, e, a exclusão do respectivo beneficiário. 12.1.8 – A CONTRATANTE, se obriga a notificar a CONTRATADA sobre eventual mudança de endereço, eximindo-a de qualquer transtorno decorrente da inexatidão dessa informação. 12.2 – DOS PROCEDIMENTOS PARA A UTILIZAÇÃO DAS COBERTURAS CONTRATADAS 12.2.1 – Os serviços ora contratados serão prestados pela CONTRATADA exclusivamente na área de abrangência geográfica deste plano, através de seus médicos cooperados e rede própria e/ou contratada, conforme relação constante no GUIA MÉDICO, entregue à CONTRATANTE. 12.2.2 – A CONTRATADA assegurará aos beneficiários inscritos a prestação dos serviços médicos previstos no contrato e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigentes à época do evento, através de médicos cooperados, conforme Guia Médico pertencente ao plano adquirido. O beneficiário poderá ter acesso às atualizações do Guia Médico na sede da CONTRATADA, através do serviço de atendimento ou por meio da internet no site da CONTRATADA. 12.2.3 – As consultas deverão ser realizadas no consultório do médico escolhido, dentre os cooperados ou credenciados da CONTRATADA. 12.2.4 – Os exames complementares, os serviços auxiliares de diagnóstico e terapia e as internações clínicas e cirúrgicas, serão prestadas pela CONTRATADA, através da rede própria ou contratada constante no Guia Médico, mediante solicitação do médico assistente. 12.2.5 – A CONTRATADA não se responsabilizará por qualquer acordo ajustado particularmente pelos beneficiários com médicos, hospitais ou entidades contratadas ou não, de forma que tais despesas correm por conta exclusiva do beneficiário. Da mesma forma não se responsabilizará pelo pagamento de quaisquer serviços eventualmente utilizados que não estejam definidos ou estejam acima da quantidade mínima obrigatória do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na época do evento ou no contrato. 12.3 – DA AUTORIZAÇÃO PRÉVIA DE PROCEDIMENTOS 12.3.1 – Para realização dos procedimentos e serviços cobertos por este contrato, a CONTRATADA exige autorização prévia. 12.3.2 – A solicitação dos referidos procedimentos e serviços cobertos por este contrato necessitará de guia (pedido) emitida pelo médico assistente, com a sua justificativa.

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12.3.3 – Para a autorização de Órteses, Próteses e Materiais especiais e procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, serão observados os seguintes critérios:
	a) cabe ao médico ou cirurgião dentista assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais – OPME's necessários à execução dos procedimentos; b) o profissional requisitante deve, quando assim solicitado pela CONTRATADA, justificar clinicamente a sua indicação e oferecer pelo menos 03 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas; c) a classificação dos diversos materiais utilizados pela medicina no país como Órteses e Próteses deverá seguir a lista disponibilizada e atualizada periodicamente no endereço eletrônico da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, NÃO SENDO ESTA, UMA LISTA QUE ATRIBUA COBERTURA OBRIGATÓRIA AOS MATERIAIS ALI DESCRITOS.
12.3.4 – O fornecimento de medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar e medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso, serão autorizados nos termos da letra “m” e seus requisitos, do item 4.1, da Cláusula IV – DA COBERTURA AMBULATORIAL, considerando que:
	a) A solicitação deverá ser feita DIRETA E EXCLUSIVAMENTE à CONTRATADA; b) O medicamento será entregue mediante o recebimento da receita original, assinada pelo médico assistente.
12.4 – DA PERÍCIA 12.4.1 – É facultado à CONTRATADA a exigência e realização de perícia médica no beneficiário, sempre que julgar necessário comprovar a necessidade da realização do procedimento solicitado. 12.5M – DA JUNTA MÉDICA 12.5.1 – A CONTRATADA garantirá, em situações de divergência técnico-assistencial sobre procedimentos ou eventos em saúde a serem cobertos, a realização de junta médica ou odontológica, com vistas a solucionar a divergência quanto ao procedimento indicado. A junta médica ou odontológica será formada por 03 (três) profissionais, quais sejam, o médico assistente, o médico da CONTRATADA e o desempatador. 12.5.2 – Para formação da junta médica ou odontológica as notificações entre CONTRATADA, profissional assistente, desempatador e beneficiário poderão se dar por meio de Aviso de Recebimento – AR, telegrama, protocolo assinado pelo profissional assistente ou seu subordinado hierárquico, ligação gravada, e-mail com aviso de leitura ou outro veículo de comunicação que comprove sua ciência inequívoca. 12.5.3 – Antes da decisão de formação da junta, a CONTRATADA poderá entrar em consenso com o profissional assistente em relação à conduta clínica, da qual observará os prazos de garantia de atendimento previstos na regulamentação vigente. 12.5.4 – Na formação da junta médica ou odontológica, o profissional assistente e o profissional da CONTRATADA

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poderão, em comum acordo e a qualquer momento, estabelecer a escolha do desempatador. O parecer do desempatador será acatado para fins de cobertura. 12.5.5 – A CONTRATADA garantirá profissional apto a realizar o procedimento nos termos indicados no parecer técnico conclusivo da junta. 12.5.6 – No tocante à cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em saúde, serão observadas as seguintes disposições:
	I – cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matériaprima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais – OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde; e II – o profissional assistente deve justificar clinicamente a sua indicação e oferecer, pelo menos, 03 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas.
12.5.7 – A CONTRATADA instaurará junta médica ou odontológica quando o profissional assistente não indicar as 03 (três) marcas ou a CONTRATADA discordar das marcas indicadas. 12.5.8 – A junta médica será composta somente por médicos e a junta odontológica somente por cirurgiões-dentistas. 12.5.9 – Poderá integrar como desempatador, se convidado, em comum acordo entre profissional assistente e o profissional da CONTRATADA, para opinar em assuntos de sua competência:
	I – o cirurgião-dentista na junta médica; ou II – o médico na junta odontológica.
12.5.10 – O desempatador da junta deverá ter habilitação em especialidade apta à realização do procedimento solicitado, de acordo com a definição do Conselho Federal de Medicina – CFM ou do Conselho Federal de Odontologia – CFO. 12.5.11 – A CONTRATADA arcará com os honorários do desempatador, inclusive despesas de passagem e estadia, quando necessário. As despesas previstas serão devidas ao profissional assistente, quando solicitado a participar de junta presencial. 12.5.12 – A CONTRATADA notificará, simultaneamente, o profissional assistente e o beneficiário, ou seu representante legal com documento circunstanciado que conterá:
	I – a identificação do profissional da CONTRATADA responsável pela avaliação do caso; II – os motivos da divergência técnico-assistencial; III – a indicação de 04 (quatro) profissionais para formar a junta, acompanhada de suas qualificações de acordo com o Programa de Qualificação dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar – QUALISS, ou currículo profissional;

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IV – a previsão de prazo para a manifestação do profissional assistente; V – a notificação de que na recusa, intempestividade ou silêncio do profissional assistente quanto à indicação do desempatador para formar a junta, haverá eleição, pela CONTRATADA, dentre os indicados; VI – a informação de que o beneficiário ou o médico assistente deverão apresentar os documentos e exames que fundamentaram a solicitação do procedimento; e VII – a informação de que a ausência não comunicada do beneficiário, em caso de junta presencial, desobrigará a CONTRATADA a cobrir o procedimento solicitado; VIII – comunicada a ausência justificada do beneficiário, será agendada uma nova data para realização da Junta Médica presencial, ocasião em que será suspenso o prazo por 03 (três) dias úteis.

12.5.13 – O profissional assistente terá o prazo de 02 (dois) dias úteis, contados da data do recebimento da notificação, para manter a indicação clínica ou acolher os motivos da divergência técnico-assistencial da CONTRATADA. Se o profissional assistente mantiver sua indicação clínica, compete-lhe escolher um dos profissionais sugeridos pela CONTRATADA para formação da junta. Em caso de recusa, intempestividade ou silêncio do profissional assistente quanto à indicação do desempatador para formar a junta, caberá à CONTRATADA indicar imediatamente um profissional dentre os quatro sugeridos. 12.5.14 – Os profissionais sugeridos pela CONTRATADA serão, preferencialmente, indicados a partir de listas previamente disponibilizadas pelos conselhos profissionais, pela competente sociedade da especialidade médica ou odontológica ou por associação médica ou odontológica de âmbito nacional, que seja reconhecida pelo respectivo Conselho. Sendo facultada à CONTRATADA firmar acordos com conselhos profissionais para atuarem como desempatadores em juntas médicas ou odontológicas, hipótese que exclui a indicação dos quatro profissionais previstos anteriormente. 12.5.15 – A junta poderá ser realizada nas modalidades presencial ou à distância, definida a critério do desempatador, devendo observar os trâmites previstos na Resolução Normativa nº 424/2017 e suas alterações posteriores. 12.5.16 – O desempatador poderá solicitar, fundamentadamente, exames complementares previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente, caso em que será suspenso em 03 (três) dias úteis o prazo da garantia de atendimento, a partir da data da solicitação desses exames. Os exames solicitados pelo desempatador são cobertos pela CONTRATADA sem a necessidade de autorização prévia, observada o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na época da solicitação de exames complementares, de acordo com a segmentação contratada. 12.5.16.1 – Caso o beneficiário deixe de realizar os exames complementares solicitados pelo desempatador, haverá prevalência da manifestação do profissional da CONTRATADA, sendo facultado ao beneficiário reiniciar o procedimento de autorização, solicitando-o novamente. 12.5.17 – A indicação constante no parecer conclusivo do desempatador pela não realização do procedimento, não caracteriza negativa de cobertura assistencial indevida por parte da CONTRATADA, após cumpridos todos os procedimentos estabelecidos na regulamentação vigente. 12.6 – REDE DE PRESTADORES

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12.6.1 – A rede de prestadores de serviço da CONTRATADA constará em sua página da internet, no endereço www.unimedguaxupe.coop.br, limitada a abrangência geográfica contratada e ao tipo de segmentação do plano, podendo também ser consultada pelo telefone (35) 3559-6100 ou em sua sede administrativa. 12.6.2 – Exclusivamente à CONTRATADA fica reservado o direito de realizar e/ou solicitar perícias médicas, exames e inspeções com o objetivo de fiscalizar a qualidade dos serviços prestados por seus Cooperados e/ou Credenciados e apurar eventuais dúvidas ou esclarecimentos. 12.6.3 – Os médicos, hospitais, casas de saúde, clínicas, laboratórios ou entidades correlatas de assistência à saúde Cooperados e/ou Credenciados pela CONTRATADA poderão ser substituídos por outros equivalentes, durante a vigência do contrato. 12.6.4 – É facultada a substituição de entidade hospitalar, desde que por outro equivalente e mediante comunicação formal à CONTRATANTE e à ANS com 30 (trinta) dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias em vigor. 12.6.5 – As substituições de prestadores da rede credenciada da CONTRATADA são publicadas e disponibilizadas no Portal Corporativo da CONTRATADA na internet, no endereço www.unimedguaxupe.coop.br. 12.6.6 – No caso de redimensionamento da rede hospitalar por redução é necessária autorização prévia da ANS e posterior comunicação aos beneficiários. 12.7 – DA COPARTICIPAÇÃO 12.7.1 – Este plano prevê a cobrança de coparticipação na despesa assistencial a ser paga pela CONTRATANTE diretamente à CONTRATADA, após a realização de procedimentos pelos beneficiários vinculados ao plano aqui contratado. 12.7.2 – Os valores de coparticipação serão diferenciados em função de cada procedimento realizado pelo beneficiário e será cobrada de acordo com os valores previstos neste contrato. 12.7.3 – Será de responsabilidade da CONTRATANTE o pagamento dos valores de coparticipações que serão cobradas mensalmente, quando da realização de procedimentos pelos beneficiários. 12.7.4 – Haverá cobrança de coparticipação, por evento/sessão, definida em valor em todos os procedimentos e coberturas previstos neste contrato, para as consultas médicas, exames básicos e especiais, em todos os procedimentos e serviços de apoio/diagnóstico e terapia e internação, conforme valores/percentuais previstos neste contrato. 12.7.5 – A cobrança dos valores e/ou percentual de coparticipação das despesas relativas à utilização do plano pelos beneficiários se dará em:

a) Consultas médicas: 50% (cinquenta por cento) do valor de cada consulta, de acordo com os parâmetros de pagamento que a CONTRATADA remunera seus Médicos Cooperados, limitados ao teto máximo de R$300,00 (trezentos reais) por cada consulta;

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b) Atendimentos realizados em Pronto Atendimento e nas urgências e emergências: 50% (cinquenta por cento) do valor de cada procedimento, limitados ao teto máximo de R$300,00 (trezentos reais) por cada procedimento, não cumulativo; c) Exames complementares/ambulatoriais: 50% (cinquenta por cento) do valor de cada exame, limitados ao teto máximo de R$300,00 (trezentos reais) por cada exame, não cumulativo; d) Terapias/Procedimentos realizados com outros profissionais da área de saúde por consulta/sessão/terapia Fonoaudiólogos, Psicólogos, Nutricionistas, Terapeutas Ocupacionais e Fisioterapeutas: 50% (cinquenta por cento) do valor de cada consulta/sessão/terapia, limitados ao teto máximo de R$300,00 (trezentos reais) por cada procedimento; e) Terapias para tratamento de câncer – quimioterapia e radioterapia: 50% (cinquenta por cento) do valor de cada terapia, limitado ao teto máximo de R$300,00 (trezentos reais) por cada terapia; f) Diálise e hemodiálise: 50% (cinquenta por cento) do valor de cada sessão, limitado ao teto máximo de R$300,00 (trezentos reais) por cada sessão; g) Medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, bem como medicamentos para controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso para tratamento de câncer: 50% (cinquenta por cento) do valor de cada medicamento, limitado ao teto máximo de R$300,00 (trezentos reais) por cada medicamento; h) Cirurgias oftalmológicas, dermatológicas e demais realizadas em ambulatório, clínica ou mesmo em hospital, mas não caracterizadas como internação hospitalar, POIS ESTÁ FORA DA SEGMENTAÇÃO AMBULATORIAL DO PLANO: 50% (cinquenta por cento) do valor de cada cirurgia, limitado ao teto máximo de R$300,00 (trezentos reais) por cada cirurgia; i) Demais procedimentos ambulatoriais previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS na SEGMENTAÇÃO AMBULATORIAL: 50% (cinquenta por cento) valor de cada procedimento, limitado ao teto máximo de R$300,00 (trezentos reais) por cada procedimento; j) Em se tratando de Internações Hospitalares clínicas, cirúrgicas ou psiquiátricas, inclusive no regime de Hospital dia: será cobrada a coparticipação de R$150,00 (cento e cinquenta reais) por evento de internação. j.1) Exclusivamente nas internações psiquiátricas, inclusive no regime de Hospital Dia, será cobrada a coparticipação de 45% (quarenta e cinco por cento) do valor da conta, a partir do 31º (trigésimo primeiro) dia da internação, não sendo mais considerado o valor descrito no item “j”, acima.

12.7.6 – As coparticipações estipuladas acima serão cobradas por cada procedimento/sessão/consulta/ serviço/internação realizado pelo beneficiário. 12.7.7 - O pagamento da coparticipação será feito diretamente à CONTRATADA, após a prestação do serviço, sendo discriminado e cobrado separadamente da CONTRAPRESTAÇÃO PECUNIÁRIA, em fatura distinta.

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12.7.8 – Os valores das coparticipações definidas em valores serão reajustados anualmente conforme condições estabelecidas na Cláusula de Reajuste de Preços. 12.7.9 - A coparticipação será paga independentemente se a cobrança for realizada em mês diferente daquele em que ocorreu o procedimento. 12.7.10 – Será de responsabilidade da CONTRATANTE o pagamento da coparticipação pela utilização de todos os beneficiários e dependentes inscritos no presente contrato. XIII – FORMAÇÃO DO PREÇO E MENSALIDADE 13.1 – Os valores a serem pagos pela cobertura assistencial contratada são preestabelecidos. 13.2 – Por ser um plano Coletivo Empresarial, o pagamento da contraprestação pecuniária será de responsabilidade da pessoa jurídica CONTRATANTE, junto à CONTRATADA, à exceção dos beneficiários demitidos ou aposentados que exercem o direito contido nos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/1998. 13.2.1 – A CONTRATANTE obriga-se a pagar à CONTRATADA os valores relacionados na Proposta de Admissão, por cada beneficiário, mensalmente, através da emissão de fatura, conforme número e faixa etária de beneficiários inscritos no plano, ficando reservado o direito de a CONTRATADA adotar outra forma de cobrança que melhor lhe aprouver, mediante comunicação prévia à CONTRATANTE. 13.2.2 – A contraprestação pecuniária – mensalidade foi calculada com base na massa informada na Proposta de Adesão, considerando o seu perfil – idade, sexo e quantidade. 13.2.3 – Se anualmente, na data base do contrato, o número de beneficiários ficar abaixo do constante na Proposta de Contratação e/ou a sinistralidade ultrapassar o patamar acordado entre as partes, o valor da CONTRAPRESTAÇÃO PECUNIÁRIA poderá imediatamente ser recalculado passando a integrar este contrato para todos os fins de direito, com aplicação e cobrança na competência subsequente ao mês da apuração, desde que notificada a CONTRATANTE com no mínimo 10 (dez) dias de antecedência.
	I – Para aplicação do preço recalculado em virtude da diminuição do número de beneficiários, e consequente sinistralidade acima do patamar acordado, além da notificação à CONTRATANTE, deverá ser iniciado junto à mesma o processo de negociação dos valores envolvidos, que deverá ser finalizado no prazo máximo 10 (dez) dias, e somente após as negociações concluídas e acordadas, é que poderá ser aplicado o novo valor recalculado.
13.2.4 – As faturas emitidas pela CONTRATADA serão baseadas na comunicação de movimentação de beneficiários enviada pela CONTRATANTE. 13.3 – As mensalidades e demais valores de responsabilidade da CONTRATANTE (valor total) serão pagas nos seus respectivos vencimentos, determinados nas faturas, que poderão ser separadas, uma contendo o valor da contraprestação pecuniária (mensalidade) e taxa de adesão, e a outra contendo as coparticipações. 13.3.1 – O valor total é composto pelo resultado da soma da Contraprestação Pecuniária (mensalidade), da coparticipação, quando houver, e demais valores previstos neste instrumento.

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13.4 – No momento da contratação do plano e a cada adesão, será apresentado aos beneficiários o valor correspondente ao seu custo por faixa etária, como empregado ativo e a tabela de preços adotada por faixa etária com as devidas atualizações, quando na manutenção da condição de beneficiário de que trata os artigos 30 e 31 da Lei 9.656/1998. 13.5 – As tabelas de preços por faixa etária com as devidas atualizações são disponibilizadas pela CONTRATADA a qualquer tempo para consulta dos beneficiários. 13.6 – Será de responsabilidade dos beneficiários inativos o pagamento da mensalidade e coparticipações, previstas contratualmente, diretamente à CONTRATADA, se mantidos no plano de saúde após o desligamento da CONTRATANTE, na forma expressa nesse contrato e na legislação em vigor. 13.7 – Quando a data de vencimento cair em dia em que não haja expediente bancário, o pagamento poderá ser realizado até o primeiro dia útil subsequente.
	a) As faturas pagas com cheque serão consideradas quitadas somente após a sua compensação.
13.8 – O pagamento antecipado das mensalidades não elimina nem reduz os prazos de carência deste contrato. 13.9 – Se a CONTRATANTE ou o Beneficiário Titular, conforme for o caso, não receber documento que o possibilite realizar o pagamento de sua obrigação até 2 (dois) dias antes do respectivo vencimento, deverá solicitá-lo diretamente a CONTRATADA para que não se sujeite as consequências da mora. 13.10 – Ocorrendo impontualidade no pagamento da mensalidade, serão cobrados juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, calculados proporcionalmente ao tempo de atraso, além de multa de 2% (dois por cento) sobre o valor do débito em atraso. 13.11 – Não haverá distinção quanto ao valor da contraprestação pecuniária entre os beneficiários que vierem a ser incluídos no contrato e aqueles a este já vinculados, respeitada a variação por faixa etária e os reajustes. 13.12 – À CONTRATADA se reserva o direito de incluir o nome da CONTRATANTE e dos beneficiários demitidos e aposentados nos órgãos de proteção ao crédito, após a devida e pertinente comunicação formal, caso não seja verificado o adimplemento de quaisquer valores previstos no presente contrato. XIV – DEMAIS CONTRIBUIÇÕES: 14.1 – Para fins de inscrição, a CONTRATADA cobrará da CONTRATANTE o valor de R$ (zero ), por beneficiário. 14.2 – Para fins de emissão de segunda via do Cartão Individual de Identificação a CONTRATADA cobrará da CONTRATANTE o valor de R$ 5,00 (cinco reais), por unidade. 14.3 – Em conformidade com a legislação vigente, a CONTRATADA cobrará da CONTRATANTE quaisquer Impostos e Taxas, bem como despesas bancárias. 14.4 – Nenhum pagamento será reconhecido como efetivado pela CONTRATADA se a CONTRATANTE não possuir

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comprovante devidamente autenticado por quem de direito e que comprove a efetiva quitação do título. 14.5 – Os valores das demais contribuições serão reajustados anualmente conforme condições estabelecidas na cláusula de reajuste de preço. XV – DOS REAJUSTES: 15.1 – Considera-se reajuste qualquer variação positiva na contraprestação pecuniária, inclusive aquela decorrente de revisão ou reequilíbrio econômico-atuarial do contrato. 15.2 – REAJUSTE DE CONTRATO COM 30 (TRINTA) OU MAIS BENEFICIÁRIOS 15.2.1 – REAJUSTE ANUAL 15.2.1.1 – Nos termos da Lei, todos os valores de remuneração do presente contrato (contraprestação pecuniária, coparticipação, contribuições, inscrição e demais), serão reajustados automática e anualmente, a partir da data de assinatura deste contrato, no mês de aniversário deste contrato, ou na menor periodicidade legalmente permitida, pelo último índice financeiro publicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que determina o percentual máximo de reajuste anual para os planos Individuais e Familiares.
	a) Na falta de publicação do índice financeiro publicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que determina o percentual máximo de reajuste anual para os planos Individuais e Familiares, será aplicado o índice INPC (Índice Nacional de Preços ao Consumidor), do IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística), apurado no mês imediatamente anterior ao do aniversário do contrato, referente ao acumulado nos últimos 12 (doze) meses ou, na falta deste por outro índice que recomponha a perda do poder aquisitivo da moeda no período, desde que não infrinja norma legal.
15.2.1.2 – Além do reajuste pelo índice previsto neste contrato a Contraprestação Pecuniária poderá ser revista, mediante negociação entre as partes, se a receita recebida, deduzida a despesa administrativa, não for suficiente para cobrir as despesas no atendimento às coberturas do contrato, cuja sistemática é denominada REAJUSTE TÉCNICO POR SINISTRALIDADE e ainda quando houver aumento comprovado dos custos dos serviços contratados que venham a afetar o equilíbrio econômico-financeiro deste contrato. 15.2.1.3 – Fica estabelecido que os valores relativos às inclusões de novos beneficiários, independente da data, terão o primeiro reajuste na data base deste contrato, entendendo-se esta como data base única para fins de reajuste. 15.2.2 – REAJUSTE TÉCNICO POR SINISTRALIDADE 15.2.2.1 – APURAÇÃO DA SINISTRALIDADE
	a) Com objetivo de garantir a solvência do plano, na data de aniversário do contrato haverá verificação se a sinistralidade ultrapassou a meta de 70% (setenta por cento), cuja base é a proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano, apurada conforme a seguinte fórmula:
		S = [(DA – C)/R] x 100

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		onde: S = Sinistralidade (%); DA = Despesas Assistenciais (R$); C = Recuperação de coparticipação (R$); R = Receita de Contraprestação Pecuniária (R$).
	b) Tendo em vista a utilização através do Sistema Único de Saúde - SUS e consequentemente o custo destes procedimentos a serem ressarcidos, que são eventos assistenciais, as partes ajustam que, quando houver a utilização por parte dos beneficiários vinculados a este contrato na rede pública ou credenciada ao SUS e a ANS enviar a cobrança para fins ressarcimento, a CONTRATADA, esgotados todos os recursos administrativos de defesa, computará estes valores ao cálculo da sinistralidade para fins de reajuste.
15.2.2.2 – APURAÇÃO DO ÍNDICE
	a) Além do reajuste pelo último índice financeiro publicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que determina o percentual máximo de reajuste anual para os planos Individuais e Familiares, acima estipulado, o REAJUSTE TÉCNICO POR SINISTRALIDADE será aplicado quando a sinistralidade do presente contrato for superior à meta de 70% (setenta por cento) e será apurado conforme a seguinte fórmula:
		R = [(S / Sm) – 1] x 100 onde: R = Índice de reajuste apurado (%); S = Sinistralidade apurada no período (%); Sm = Meta de Sinistralidade expressa em contrato (%).
	b) A aplicação do REAJUSTE TÉCNICO POR SINISTRALIDADE será realizada de forma complementar ao índice contratual, conforme a seguinte fórmula:
		{[(1+ REAJUSTE TÉCNICO POR SINISTRALIDADE)*(1+índice ANS)]}*100
15.2.3 – Qualquer reajuste no contrato será comunicado à ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, nos prazos e condições por ela estabelecidos. 15.2.4 – Reconhecem as partes que os valores pactuados neste instrumento foram determinados levando-se em conta os serviços assegurados, os excluídos ou não assegurados, as carências, os limites, os benefícios e o número de beneficiários vinculados no ato da contratação e a carga tributária que recai sobre as operadoras de planos de saúde. Assim, qualquer alteração destes itens poderá ensejar a repactuação dos valores devidos, com a devida anuência da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. 15.2.5 – Fica ainda estabelecido, em função da publicação da Resolução Normativa nº 195/2009, pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que:
	a) O presente contrato não poderá receber reajuste em periodicidade inferior a 12 (doze) meses, ressalvadas as variações do valor da contraprestação pecuniária em razão de mudança de faixa etária;

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	b) O valor das mensalidades e a tabela de preços para novas inclusões de beneficiários serão reajustados anualmente, de acordo com a variação do índice estabelecido pelas partes nessa cláusula; c) Não poderá haver aplicação de percentuais de reajuste diferenciados para beneficiários que façam parte deste mesmo contrato; d) No caso da legislação autorizar reajuste em período inferior a 12 (doze) meses a CONTRATADA adotará este novo período de reajuste; e) As variações do valor da contraprestação pecuniária em razão de mudança de faixa etária, migração não são consideradas reajuste financeiro anual; f) Independentemente da data de inclusão dos beneficiários, os valores de suas contraprestações terão o primeiro reajuste integral na data de aniversário de vigência do contrato, entendendo-se esta como data base única.
15.2.6 – A aplicação de reajuste técnico por sinistralidade será realizada de forma complementar ao reajuste anual, considerado também como financeiro. 15.3 – REAJUSTE DE CONTRATO COM MENOS DE 30 (TRINTA) BENEFICIÁRIOS POR AGRUPAMENTO DE CONTRATOS – POOL DE RISCO 15.3.1 – Para fins deste contrato considera-se:
	a) AGRUPAMENTO DE CONTRATOS: medida que tem por finalidade promover a distribuição, para todo um grupo determinado de contratos coletivos, do risco inerente à operação de cada um deles; b) CONTRATO AGREGADO AO AGRUPAMENTO: contrato que integra o agrupamento de contratos, por conter, na data da apuração da quantidade de beneficiários, menos de 30 (trinta) beneficiários; c) PERÍODO DE APURAÇÃO DA QUANTIDADE DE BENEFICIÁRIOS: período definido pela operadora de planos privados de assistência à saúde em que são identificados os contratos que serão agregados ao agrupamento de acordo com a quantidade de beneficiários, que deverá ser apurada nos termos da legislação vigente; d) PERÍODO DE CÁLCULO DO REAJUSTE: período definido pela operadora de planos privados de assistência à saúde em que o reajuste do agrupamento de contratos é calculado; e) PERÍODO DE APLICAÇÃO DO REAJUSTE: período em que é aplicado o reajuste calculado aos contratos agregados ao agrupamento; e f) POOL DE RISCO: risco compartilhado entre as empresas e entidades integrantes do agrupamento de contratos com menos de 30 (trinta) beneficiários.
15.3.2 – Em cumprimento ao disposto na Resolução Normativa nº 309/12 da ANS e posteriores alterações, obrigatoriamente, integrarão o agrupamento de contratos coletivos da carteira da CONTRATADA, para o cálculo e aplicação do percentual de reajuste anual e por sinistralidade, todos os contratos com menos de 30 (trinta) beneficiários.

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15.3.3 – Tal como preceitua a legislação, a CONTRATADA se compromete a informar à ANS os reajustes aplicados nesse contrato. 15.3.4 – A quantidade de beneficiários estabelecida para avaliar se o contrato será agregado, mantido ou excluído do agrupamento será verificada na data de sua assinatura e, anualmente reavaliada a cada aniversário. 15.3.5 – Para verificação da quantidade, serão considerados os beneficiários vinculados a todos os planos da pessoa jurídica CONTRATANTE. 15.3.6 – Se este contrato, na data de sua assinatura, atender ao critério para integrar o agrupamento, sofrerá reajuste único no percentual apurado para todo o grupo – Pool de Risco, no seu mês de aniversário. 15.3.7 – Se este contrato, a cada aniversário, atender ao critério para ser mantido no agrupamento, continuará sofrendo o reajuste único no percentual apurado para todo o grupo. 15.3.8 – Se na data de apuração – assinatura ou aniversário, este contrato não atender ao critério para ser agregado ou mantido no agrupamento, terá o percentual de reajuste apurado de forma individualizada, com base no número de beneficiários, respeitando os critérios estabelecidos para os contratos com 30 (trinta) ou mais beneficiários. 15.3.9 – Ficará disponível no sítio eletrônico da CONTRATADA, no endereço www.unimedguaxupe.coop.br o percentual de reajuste a ser aplicado ao agrupamento, os contratos que receberão o reajuste com seu código e o número de registro dos produtos na ANS. 15.3.10 – O critério para o reajuste da contraprestação pecuniária obedecerá às disposições abaixo: I – REAJUSTE ANUAL

a) Nos termos da Lei, os valores previstos neste contrato (contraprestação pecuniária, coparticipação, contribuições, inscrição e demais), serão reajustados anualmente, a partir da data de assinatura deste contrato, levando-se em conta a inflação verificada no período, medida pelo último índice financeiro publicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que determina o percentual máximo de reajuste anual para os planos Individuais e Familiares, conhecido até a data do cálculo de reajustes para os contratos no agrupamento de contratos – Pool de Risco, referente ao acumulado nos últimos 12 (doze) meses. a.1) Na falta de publicação do índice financeiro publicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que determina o percentual máximo de reajuste anual para os planos Individuais e Familiares, será aplicado o índice INPC (Índice Nacional de Preços ao Consumidor), do IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística), apurado no mês imediatamente anterior ao do aniversário do contrato, referente ao acumulado nos últimos 12 (doze) meses ou, na falta deste por outro índice que recomponha a perda do poder aquisitivo da moeda no período, desde que não infrinja norma legal. b) Além do reajuste pelo índice previsto neste contrato a Contraprestação Pecuniária será revista se a receita recebida, deduzidas as despesas, não for suficiente para cobrir as despesas no atendimento às coberturas dos contratos com menos de 30 (trinta) beneficiários integrantes do agrupamento, cuja sistemática é denominada REAJUSTE TÉCNICO POR SINISTRALIDADE e ainda quando houver aumento comprovado dos custos dos serviços contratados que venham a afetar o equilíbrio econômico-financeiro do Pool de Risco.

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	c) Fica estabelecido que os valores relativos às inclusões de novos beneficiários, independente da data, terão o primeiro reajuste na data base deste contrato, entendendo-se esta como data base única para fins de reajuste.
II – REAJUSTE TÉCNICO POR SINISTRALIDADE
	a) VERIFICAÇÃO DA SINISTRALIDADE a.1) Com o objetivo de garantir a solvência do plano, haverá verificação se a sinistralidade da carteira do agrupamento ou Pool de Risco, se ultrapassou a meta de 70% (setenta por cento), cuja base é a proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano, apuradas no PERÍODO DE CÁLCULO DO REAJUSTE, definido de 1º de abril a 31 de março de cada ano, conforme a seguinte fórmula:
		S = [(DA – C)/R] x 100 onde: S = Sinistralidade (%); DA = Despesas Assistenciais (R$); C = Recuperação de coparticipação (R$); R = Receita de Contraprestação Pecuniária (R$).
	a.2) Tendo em vista a utilização através do SUS e consequentemente o custo destes procedimentos a serem ressarcidos, que são eventos assistenciais, as partes ajustam que, quando houver a utilização por parte dos beneficiários vinculados a este contrato na rede pública ou credenciada ao SUS e a ANS enviar a cobrança para fins ressarcimento, a CONTRATADA, esgotados todos os recursos administrativos de defesa, computará estes valores ao cálculo da sinistralidade para fins de reajuste. b) APURAÇÃO DO ÍNDICE b.1) Além do índice do último índice financeiro publicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que determina o percentual máximo de reajuste anual para os planos Individuais e Familiares, acima estipulado, o REAJUSTE TÉCNICO POR SINISTRALIDADE será aplicado ao agrupamento ou Pool de Risco, quando a sinistralidade do grupo for superior à meta de 70% (setenta por cento), e será apurado conforme a seguinte fórmula:
		R = [(S / Sm) – 1] x 100 onde: R = Índice de reajuste apurado (%); S = Sinistralidade apurada no período (%); Sm = Meta de Sinistralidade expressa em contrato (%).
	b.2) A aplicação do REAJUSTE TÉCNICO POR SINISTRALIDADE será realizada de forma complementar ao índice contratual, conforme a seguinte fórmula:
		{[(1+ REAJUSTE TÉCNICO POR SINISTRALIDADE)*(1+índice ANS)]}*100
15.3.11 – Qualquer reajuste no contrato será comunicado à ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, nos prazos e condições por ela estabelecidos.

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15.3.12 – Reconhecem as partes que os valores pactuados neste instrumento foram determinados levando-se em conta os serviços assegurados, os excluídos ou não assegurados, as carências, os limites, os benefícios e o número de beneficiários vinculados no ato da contratação e a carga tributária que recai sobre as operadoras de planos de saúde. Assim, qualquer alteração destes itens poderá ensejar a repactuação dos valores devidos, com a devida anuência da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. 15.3.13 – Fica ainda estabelecido, em função da publicação da RN 195, pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que:
	a) O presente contrato não poderá receber reajuste em periodicidade inferior a 12 (doze) meses, ressalvadas as variações do valor da contraprestação pecuniária em razão de mudança de faixa etária; b) O valor das mensalidades e a tabela de preços para novas inclusões de beneficiários serão reajustados anualmente, de acordo com a variação do índice estabelecido pelas partes nessa cláusula; c) Não poderá haver aplicação de percentuais de reajuste diferenciados para beneficiários que façam parte deste mesmo contrato; d) No caso da legislação autorizar reajuste em período inferior a 12 (doze) meses a CONTRATADA adotará este novo período de reajuste; e) As variações do valor da contraprestação pecuniária em razão de mudança de faixa etária, migração não são consideradas reajuste financeiro anual; f) Independentemente da data de inclusão dos beneficiários, os valores de suas contraprestações terão o primeiro reajuste integral na data de aniversário de vigência do contrato, entendendo-se esta como data base única.
15.3.14 – A aplicação de reajuste técnico por sinistralidade será realizada de forma complementar ao reajuste anual, conhecido também como financeiro. 15.4 – DO REAJUSTE E BASE DE VALOR PARA A COPARTICIPAÇÃO 15.4.1 – A coparticipação dos procedimentos cobrados em percentual (%) acompanhará o reajuste da Coparticipação, independente da data da compra ou adesão ao plano. 15.4.2 – A coparticipação em moeda – Real (R$), com valor fixo, terá seu reajuste, anualmente, na data base/aniversário do contrato e no mesmo percentual aplicado à contraprestação pecuniária. 15.5 – Este contrato receberá o reajuste retroativo a data do seu aniversário nos casos em que a negociação para a aplicação de reajuste ultrapassar a data de aniversário à exceção quanto as contratantes participantes do agrupamento de contratos, que seguira a legislação de regência. XVI – FAIXAS ETÁRIAS 16.1 – As mensalidades são estabelecidas de acordo com a faixa etária em que cada beneficiário inscrito esteja

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enquadrado. 16.2 – Ocorrendo alteração na idade de qualquer beneficiário inscrito que resulte em seu deslocamento para a faixa etária superior, a contraprestação pecuniária será reajustada automaticamente, no mês subsequente ao de seu aniversário, conforme os percentuais definidos abaixo:

IDADE (anos) PERCENTUAL De 0 (zero) a 18 (dezoito) anos de idade 00,00% De 19 (dezenove) a 23 (vinte e três) anos 20,00% De 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos 17,99% De 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e três) anos 10,00% De 34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e oito) anos 13,00% De 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e três) anos 14,01% De 44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos 19,00% De 49 (quarenta e nove) a 53 (cinquenta e três) anos 26,99% De 54 (cinquenta e quatro) a 58 (cinquenta e oito) anos 27,00% De 59 (cinquenta e nove) ou mais 42,00%

16.3 – A variação do valor da mensalidade em decorrência da mudança da faixa etária, incidirá sempre sobre o preço correspondente à faixa etária anterior, e não se confundem com o reajuste anual do contrato. 16.4 – O valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o valor da primeira faixa etária. 16.5 – A variação acumulada entre a 7ª (sétima) e a 10ª (décima) faixa não poderá ser superior à variação acumulada entre a 1ª (primeira) e a 7ª (sétima) faixa. 16.6 – Os beneficiários com mais de 60 (sessenta) anos de idade, que participarem deste produto, ou sucessores, há mais de 10 (dez) anos, estarão isentos do reajuste decorrente de modificação por faixa etária, permanecendo apenas a aplicação do reajuste anual na forma prevista neste contrato. XVII – REGRAS PARA INSTRUMENTOS JURÍDICOS DE PLANOS COLETIVOS 17.1 – Esta cláusula regulamenta o direito de manutenção da condição de beneficiário de plano de saúde do ex-empregado, demitido sem justa causa e aposentado, que contribuiu para o pagamento de sua mensalidade neste Plano Privado de Assistência à Saúde. 17.1.1 – Este direito decorre, exclusivamente, do vínculo do beneficiário com a CONTRATANTE ser em caráter empregatício. 17.2 – Para efeitos desta cláusula definimos:

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a) CONTRIBUIÇÃO: qualquer valor pago pelo empregado, inclusive com desconto em folha de pagamento, para custear parte ou a integralidade da contraprestação pecuniária de seu plano privado de assistência à saúde oferecida pelo empregador em decorrência de vínculo empregatício, à exceção dos valores relacionados aos dependentes e agregados e à coparticipação ou franquia paga única e exclusivamente em procedimentos, como fator de moderação, na utilização dos serviços de assistência médica ou odontológica; b) MESMAS CONDIÇÕES DE COBERTURA ASSISTENCIAL: mesma segmentação e cobertura, rede assistencial, padrão de acomodação em internação, área geográfica de abrangência e fator moderador, se houver, do plano privado de assistência à saúde contratado para os empregados ativos; e c) NOVO EMPREGO: novo vínculo profissional que possibilite o ingresso do ex-empregado em um plano de assistência à saúde coletivo empresarial, coletivo por adesão ou de autogestão.

17.3 – DO DEMITIDO SEM JUSTA CAUSA 17.3.1 – A CONTRATANTE assegura ao beneficiário titular que contribuir para o plano contratado, no caso de rescisão do contrato de trabalho, sem justa causa, o direito de manter sua condição de beneficiário - e dos beneficiários dependentes a ele vinculados - nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento integral do plano. 17.3.2 – O demitido deve optar pela manutenção do benefício no prazo máximo de 30 (trinta) dias após o recebimento da comunicação inequívoca do ex-empregador juntamente com a comunicação de Aviso Prévio, a ser cumprido ou indenizado. 17.3.3 – O período de manutenção da condição de beneficiário será de um terço do tempo de contribuição ao plano, com um mínimo assegurado de 06 (seis) meses e um máximo de 24 (vinte e quatro meses). 17.4 – DO APOSENTADO 17.4.1 – A CONTRATANTE assegura ao beneficiário titular que contribuir para o plano contratado pelo prazo mínimo de 10 (dez) anos, no caso de aposentadoria, o direito de manter sua condição de beneficiário - e dos beneficiários dependentes a ele vinculados - nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, por tempo indeterminado, desde que assuma o pagamento integral do plano. I – Na hipótese de contribuição por período inferior a 10 (dez) anos, é assegurado o direito de manutenção à razão de um ano para cada ano de contribuição. 17.4.2 – O aposentado deve optar pela manutenção do benefício no prazo máximo de 30 (trinta) dias após o recebimento da comunicação inequívoca do ex-empregador ou da comunicação da aposentadoria. 17.5 – DAS CONDIÇÕES DE MANUTENÇÃO 17.5.1 – Em caso de morte do titular, demissão sem justa causa ou aposentadoria do titular, o direito de manutenção é assegurado aos dependentes cobertos pelo plano privado de assistência à saúde, nos termos do disposto neste contrato. 17.5.2 – A condição de beneficiário assegurada deixará de existir por:

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	a) Admissão do titular, demitido sem justa causa ou aposentado, em novo emprego que garanta o acesso a plano de saúde, independentemente de sua inscrição no mesmo; b) Decurso do prazo; c) Pelo cancelamento do plano privado de assistência à saúde pelo empregador que concede este benefício a seus empregados ativos e ex-empregados; d) Pela renúncia do ex-empregado ao direito previsto no artigo 30 e 31 da Lei 9.656/1998; e) Pela omissão da manifestação e assinatura do Termo de Opção no prazo de 30 (trinta) dias, contados da comunicação da CONTRATANTE.
17.5.3 – A perda da condição de manutenção implica na exclusão automática do beneficiário titular e seus dependentes. 17.5.4 – O titular que não participar financeiramente do plano, durante o período que mantiver o vínculo empregatício, não terá direito à sua manutenção como beneficiário. 17.5.5 – Nos planos custeados integralmente pela empresa, não é considerada contribuição a coparticipação do beneficiário, única e exclusivamente em procedimentos, como fator de moderação, na utilização dos serviços de assistência médica e/ou hospitalar. 17.5.6 – Nos termos da nova legislação trabalhista não se aplica o direito à manutenção no plano de saúde aos beneficiários que realizam acordo mútuo com empregador para extinção do contrato de trabalho. 17.6 – DAS OBRIGAÇÕES DA EMPRESA CONTRATANTE 17.6.1 – Para manutenção do ex-empregado demitido sem justa causa ou aposentado, como beneficiário de plano privado de assistência à saúde, a CONTRATANTE poderá escolher, no ato da assinatura deste contrato: I – Manter o ex-empregado no mesmo plano privado de assistência à saúde em que se encontrava quando da demissão sem justa causa ou aposentadoria.
	a) Neste caso a sinistralidade dos ex-empregados será computada à dos empregados ativos para fins de composição e aplicação do reajuste anual. b) A CONTRATADA emitirá boleto individual para cada beneficiário titular em gozo do direito de manutenção.
II – Contratar um Plano Privado de Assistência à Saúde exclusivo para seus ex-empregados, demitidos sem justa causa ou aposentados, denominado CONTRATO DE INATIVOS.
	a) Neste caso, a sinistralidade dos ex-empregados será computada à dos demais integrantes da carteira da CONTRATADA, que poderá ser inserido no sistema de Pool de Risco ou não, dependendo da quantidade de beneficiários inseridos no CONTRATO INATIVO, para fins de composição e aplicação do reajuste anual. b) A CONTRATADA emitirá boleto individual para cada beneficiário titular em gozo do direito de manutenção.

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	c) A data de reajuste do CONTRATO INATIVO será sempre no mês de aniversário do contrato original, independente da data da adesão.
17.6.2 – É obrigação da CONTRATANTE, ex-empregadora, a formalização da comunicação inequívoca ao ex-empregado, sobre o seu direito, juntamente com a comunicação de Aviso Prévio, a ser cumprido ou indenizado.
	a) A comunicação deverá ser feita em papel timbrado da CONTRATANTE, em 2 (duas) vias, com protocolo de recebimento do ex-funcionário, assegurando sua ciência. b) A CONTRATANTE deverá, obrigatoriamente, arquivar uma via desta comunicação juntamente com o formulário ou solicitação de exclusão do ex-empregado. c) A CONTRATADA somente procederá à exclusão do ex-empregado de posse da comunicação inequívoca e do formulário ou solicitação de exclusão, devidamente preenchido e assinado.
17.6.3 – A contagem do prazo de 30 (trinta) dias para que o ex-funcionário se manifeste somente se inicia a partir da comunicação inequívoca sobre seu direito de opção de manutenção da condição de beneficiário de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho. 17.6.4 – O não envio à CONTRATADA, da comunicação inequívoca e do formulário ou solicitação de exclusão do ex-empregado ou a falta de um deles, ou ainda, a falta de alguma das informações exigidas, enseja na manutenção do ex-empregado no contrato dos funcionários ativos e cobrança, na fatura, de sua utilização no sistema de pós-pagamento em custo operacional, acrescidos de 20% (vinte por cento), a título de administração. 17.7 – CONDIÇÕES DIVERSAS 17.7.1 – O direito assegurado ao beneficiário, demitido sem justa causa ou aposentado, não exclui as vantagens obtidas pelos empregados decorrentes de negociações coletivas de trabalho. 17.7.2 – A rescisão ou cancelamento deste contrato, independente do motivo, ensejará na exclusão de todos os beneficiários e ex-empregados em gozo do benefício. 17.7.3 – No caso de perda do direito de manutenção, rescisão ou cancelamento deste contrato, os beneficiários poderão optar, no prazo máximo de 30 (trinta) dias, por contratar um plano Individual ou Familiar caso possua o produto a CONTRATADA, sem a necessidade do cumprimento de novos prazos de carência, no valor da Tabela de Preços vigente à época. I – Incluem-se no universo de beneficiários todo o grupo familiar vinculado ao beneficiário titular. 17.7.4 – É de responsabilidade da CONTRATANTE informar ao empregado sobre o cancelamento do contrato, em tempo hábil para opção do empregado em contratar plano individual familiar no prazo estabelecido. 17.7.5 – O ex-empregado demitido sem justa causa, exonerado ou aposentado, bem como seus dependentes vinculados ao plano, durante o período de manutenção da condição de beneficiário, poderão exercer a portabilidade especial de carências para qualquer plano e operadora, nos termos da legislação vigente.

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17.7.6 – O ex-empregado demitido sem justa causa, exonerado ou aposentado na forma e prazo previstos neste contrato, caso deixe de efetuar o pagamento das prestações de sua responsabilidade, por período superior a 30 (trinta) dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência do Contrato, terá o atendimento suspenso, até a efetiva liquidação do débito. I – A suspensão do contrato produz efeito em relação a todo beneficiário inscrito. 17.7.7 – O ex-empregado demitido sem justa causa, exonerado ou aposentado na forma e prazo previstos neste contrato, caso deixe de efetuar o pagamento das prestações de sua responsabilidade, por período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência do Contrato, após notificação prévia que se dará até o 50° (quinquagésimo) dia de inadimplência, ocorrerá o cancelamento do plano sem prejuízo do direito da CONTRATADA requerer judicialmente a quitação do débito com suas consequências moratórias, não isentará do pagamento das mensalidades pendentes, e poderá haver a inscrição ao Serviço de Proteção ao Crédito (SPC), ou órgãos equivalentes. XVIII – CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO 18.1 – A perda da qualidade de beneficiário ocorrerá nas seguintes situações: 18.1.1 – Perda da qualidade de beneficiário titular:
	a) pela rescisão do presente contrato; b) pela perda do vínculo com a pessoa jurídica contratante, ressalvadas as condições previstas nos artigos nº 30 e nº 31 da Lei nº 9.656/1998; c) por pedido de exclusão do beneficiário titular; d) fraude praticada pelo beneficiário titular, apurada de acordo com a legislação vigente; e) por falecimento.
18.1.2 – Perda da qualidade de beneficiário dependente:
	a) pela perda da condição de dependência prevista neste contrato; b) a pedido do beneficiário titular; c) fraude praticada pelo beneficiário dependente, apurada de acordo com a legislação vigente; d) pela perda do vínculo do titular com a pessoa jurídica contratante, ressalvadas as condições previstas nos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/1998 e Resoluções Normativas nº 279/2011, 186/2009, e suas posteriores alterações; e) por falecimento do titular ou do próprio dependente, observada as condições previstas nos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/1998 e Resoluções Normativas nº 279/2011, 186/2009 e suas posteriores alterações.

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18.2 – Havendo o falecimento de beneficiários vinculados a este plano de saúde, é obrigatório a comunicação do fato em até 05 (cinco) dias úteis à CONTRATADA. 18.3 – A CONTRATADA somente poderá excluir ou suspender a assistência à saúde dos beneficiários, sem a anuência da pessoa jurídica contratante, nas seguintes hipóteses:
	a) fraude; b) por perda do vínculo do titular com a pessoa jurídica contratante, ou de dependência, previstos neste contrato, ressalvado o disposto nos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/1998; c) inadimplência (somente nos casos de beneficiário vinculado a órgão público, aposentados e demitidos); d) na falta de comunicação dentro do prazo de 30 (trinta) dias, sem que a CONTRATANTE, tenha providenciado a comunicação de exclusão do beneficiário à CONTRATADA, o beneficiário titular poderá solicitar a exclusão diretamente à CONTRATADA que fornecerá o comprovante da solicitação.
18.4 – A exclusão do beneficiário ocorrida por fraude não desobriga a CONTRATANTE do eventual desembolso das despesas e do ressarcimento dos prejuízos que o beneficiário tenha dado causa. 18.5 – A exclusão do beneficiário titular cancelará a inscrição de seus respectivos dependentes. 18.6 – As exclusões de beneficiários deverão ser comunicadas pela CONTRATANTE, por escrito ou por meio eletrônico à CONTRATADA, acompanhadas da devolução das respectivas carteiras de identificação. 18.7 – Caberá à CONTRATANTE solicitar a suspensão ou exclusão de beneficiários, devendo observar o seguinte:
	a) O beneficiário titular deverá solicitar diretamente à CONTRATANTE, por meio do preenchimento de formulário especifico, a sua exclusão ou do seu dependente vinculado ao plano de saúde; b) A CONTRATANTE se obriga a cientificar a CONTRATADA em até 30 (trinta) dias e a partir de então, ficará a CONTRATADA responsável pelo processamento da exclusão. c) Na falta de comunicação dentro do prazo supra mencionado, seguirá a regra estabelecida no item 18.3, letra “d”.
18.9 – O cancelamento do contrato ou exclusão de beneficiário tem efeito imediato e caráter irrevogável a partir da ciência da CONTRATADA. 18.10 – As despesas decorrentes de eventuais utilizações indevidas dos serviços após a solicitação de exclusão, inclusive nos casos de urgência ou emergência, serão de responsabilidade da CONTRATANTE, a quem competirá arcar integralmente com o custo. 18.11 – As solicitações de exclusões de beneficiários aposentados, demitidos ou exonerados serão realizadas pelo próprio beneficiário titular, diretamente na CONTRATADA. XIX – SUSPENSÃO/RESCISÃO

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19.1 – DA SUSPENSÃO DO CONTRATO: I – O atraso no pagamento dos valores devidos por período superior a 30 (trinta) dias consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses, implicará, sempre, na suspensão total do atendimento até a efetiva liquidação do débito, sem prejuízo do direito da CONTRATADA denunciar o contrato e requerer judicialmente a quitação dos valores devidos, com suas consequências moratórias. 19.2 – DA RESCISÃO DO CONTRATO 19.1 – Este contrato somente poderá ser rescindido imotivadamente após a vigência de 12 (doze) meses, por ambas as partes, mediante notificação prévia, por escrito, com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias. 19.1.1 – Nos casos de contrato celebrado com o Empresário Individual, a CONTRATADA apresentará as razões da rescisão no ato da comunicação. 19.1.2 – A falta de comunicação, nos termos deste artigo, implica na subsistência das obrigações assumidas. 19.1.3 – A responsabilidade da CONTRATADA sobre os atendimentos iniciados durante a vigência do contrato cessa no último dia do prazo de 60 (sessenta) dias mencionado, correndo as despesas, a partir daí, por conta da CONTRATANTE. 19.2 – Verificada a ilegitimidade da CONTRATANTE, em se tratando de Empresário Individual, no aniversário deste contrato, a CONTRATADA promoverá a rescisão deste instrumento, mediante notificação prévia com 60 (sessenta) dias de antecedência, caso não seja comprovada, neste prazo, a regularidade do seu registro nos órgãos competentes. 19.2.1 – A CONTRATADA reserva-se o direito de exigir a comprovação das informações fornecidas pela CONTRATANTE, inclusive os comprovantes legais capazes de atestar, anualmente, no mês de aniversário do contrato, a condição de regularidade cadastral do Empresário Individual junto à Receita Federal e aos órgãos competentes, bem como a elegibilidade de beneficiários, sob pena de rescisão contratual. 19.3 – Antes do término do prazo mínimo de 12 (doze) meses de vigência do contrato é facultado à CONTRATANTE denunciar o contrato, mediante comunicação escrita e protocolada na CONTRATADA, com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias. 19.4 – A critério da CONTRATADA, caso a CONTRATANTE manifeste intenção de rescindir o presente contrato, antes do término do prazo mínimo de 12 (doze) meses de vigência contratual, ficará sujeita ao pagamento de multa pecuniária equivalente a 10% (dez por cento) do valor das mensalidades devidas, de acordo com o número de beneficiários inscritos no plano, e que seriam devidas até o término do citado prazo, a título de patamar mínimo de perdas e danos, ressalvado o direito da CONTRATADA de exigir complemento do valor caso o prejuízo suportado seja superior ao montante da multa acima especificada, na forma do parágrafo único do artigo 416 do Código Civil vigente. 19.5 – A não concordância por parte da CONTRATANTE com o índice de reajuste anual do contrato poderá implicar a rescisão deste contrato. 19.6 – Sem prejuízo das penalidades legais, o contrato será rescindido, mediante prévia notificação, com prazo determinado para cumprimento das normas legais, nas seguintes situações:

a) Prática de fraude comprovada;

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b) Declaração de informações falsas ou incompletas, ou omissão destas, influenciando na celebração do contrato; c) Inadimplência da CONTRATANTE por período superior a 60 (sessenta) dias, com notificação à CONTRATANTE, sem prejuízo do direito da CONTRATADA suspender a assistência e de requerer judicialmente a quitação do débito, com suas consequências moratórias, bem inscrição no cadastro de inadimplentes; d) Descumprimento da CONTRATANTE, das cláusulas e condições deste contrato; e) Falência, insolvência civil ou qualquer outra forma de liquidação judicial ou extrajudicial das partes; f) Tentativa de impedir ou dificultar a realização de quaisquer exames ou diligências necessárias a resguardar os direitos da CONTRATADA, desde que devidamente comprovada; g) Falta dos comprovantes legais capazes de atestar a legitimidade e a elegibilidade dos beneficiários, bem como a condição de regularidade cadastral da CONTRATANTE junto à Receita Federal e nos órgãos competentes; h) Se não for conservado o número mínimo de beneficiários estabelecido para manutenção deste contrato; i) As partes não chegarem ao acordo para aplicação de reajuste anual.

19.7 – Poderá não haver a rescisão contratual na hipótese da letra “h” do item 19.6, a critério único da CONTRATADA, para que seja reconstituído o mínimo contratualmente estabelecido, por tempo determinado pela CONTRATADA. 19.7.1 – Se após o prazo concedido não for recomposto o número de participantes as partes poderão rescindir o contrato e convencionar novas condições contratuais, mediante a celebração de novo instrumento. 19.8 – O disposto nos itens 19.7 e 19.7.1 não se aplicam na hipótese de contrato celebrado com o Empresário Individual. 19.9 – É de responsabilidade da CONTRATANTE, no caso de rescisão deste contrato, recolher e devolver as respectivas carteiras de identificação.19.10 – A CONTRATADA reserva-se o direito de cobrar da CONTRATANTE, por acordo entre as partes, ou pelos meios legais cabíveis, as eventuais despesas decorrentes de atendimento prestado ao(s) beneficiário(s), após a rescisão do contrato, restando-se cessadas as responsabilidades da CONTRATADA. 19.11 – A CONTRATADA se reserva no direito de incluir o nome da CONTRATANTE nos órgãos de proteção ao crédito, após a devida e pertinente comunicação formal, caso não seja verificado o adimplemento de quaisquer valores previstos no presente contrato, sem prejuízo de requerer judicial ou extrajudicialmente a quitação do débito com suas consequências moratórias. 19.12 – A CONTRATANTE reconhece que é devido, em favor da CONTRATADA, quaisquer despesas decorrentes de atendimento prestado a seus beneficiários, cessadas as responsabilidades da CONTRATADA, independentemente da data de início do tratamento, bem como aquelas coberturas deferidas liminar ou cautelarmente em procedimento judicial, e, posteriormente, revogadas ou decididas em contrário, e ainda, os procedimentos não cobertos explicitamente por este instrumento. XX – DISPOSIÇÕES GERAIS

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20.1 – É obrigação da CONTRATANTE, na hipótese de rescisão, resolução ou resilição deste Contrato, ou ainda de exclusão, devolver os respectivos cartões de identificação e quaisquer outros documentos porventura fornecidos pela CONTRATADA, respondendo, sempre sob todos os aspectos, pelos prejuízos resultantes do uso indevido desses documentos, restando a CONTRATADA isenta, neste caso, de quaisquer responsabilidades. 20.2 – Qualquer tolerância ou concessão não implica em perdão, novação, renúncia ou alteração do ora pactuado. 20.3 – A CONTRATANTE reconhece expressamente que seu vínculo contratual é apenas com a CONTRATADA, mesmo em caso de atendimento por outras empresas integrantes do SISTEMA NACIONAL UNIMED, com o qual a CONTRATADA manifesta sua incondicional concordância para todos os fins de direito. 20.4 – Os beneficiários, por intermédio da CONTRATANTE, autorizam a CONTRATADA a prestar todas as informações, inclusive quanto aos atendimentos, solicitadas pelos órgãos de normatização e fiscalização da assistência à saúde. 20.5 – A CONTRATANTE se obriga a fornecer cópia e assinar qualquer documento a ser solicitado pela CONTRATADA para fins de atendimento às normas de Impugnação do Ressarcimento ao SUS, sob pena de pagamento da conta cuja defesa tenha sido indeferida por falta dos documentos. 20.6 – A CONTRATADA não se responsabilizará por qualquer acordo ajustado particularmente pelo beneficiário com médicos, hospitais ou entidades contratadas ou não. 20.7 – As partes deverão observar e respeitar a legislação vigente, relativa ao sigilo médico, especialmente o Código de Ética Médica do Conselho Federal de Medicina. 20.8 – Ocorrendo a perda ou extravio do Cartão de Identificação, o beneficiário titular deverá comunicar, por escrito, o fato à CONTRATANTE, e esta deverá comunicar a CONTRATADA para cancelamento ou, quando for o caso, emissão de segunda via. 20.9 – A responsabilidade da CONTRATADA está restrita exclusivamente às coberturas previstas em Lei e aos compromissos explícitos nas diversas cláusulas e condições que regem este Contrato. 20.10 – É obrigação da CONTRATANTE, comunicar formalmente qualquer alteração de seus dados cadastrais, inclusive mudança de endereço, sob pena das sanções previstas em lei, sendo que, assim não procedendo, estará isentando a CONTRATADA de qualquer responsabilidade ou consequência. 20.11 – As despesas assistenciais serão pagas diretamente pela CONTRATADA aos seus cooperados, contratados, credenciados e referenciados. 20.12 – É parte integrante deste Contrato:

a) O Material Explicativo referente a este Plano de Assistência à Saúde; b) A Relação dos Prestadores de Serviços, determinando os locais onde os beneficiários terão direito a atendimento médico, de acordo com condições definidas neste Contrato; c) Carta de Orientação ao Beneficiário, a Entrevista Qualificada, a Declaração de Saúde e seus anexos;

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d) O Termo de Adesão ou Formulário de Inclusão, o Formulário de Exclusão e o de Formulário de Alteração de Dados dos Beneficiários; e) O Manual de Orientação para Contratação de Plano de Saúde (MPS) e o Guia de Leitura Contratual (GLC).

20.13 – Por intermédio da CONTRATANTE, os beneficiários autorizam previamente a colocação do CID-10 nas guias TISS por nossa rede cooperada, contratada ou credenciada. 20.14 - Os beneficiários com mais de 60 (sessenta) anos de idade, as gestantes, lactantes, lactentes e crianças até 5 (cinco) anos têm privilégio na marcação de consultas, exames e quaisquer outros procedimentos. XXI – DAS DEFINIÇÕES 21.1 – Para os efeitos deste contrato são adotadas as seguintes definições: ACIDENTE PESSOAL: é o evento exclusivo com data caracterizada, diretamente externo, súbito, imprevisível, involuntário e violento, causador de lesão física que, por si só, e independentemente de toda e qualquer outra causa, torne necessário o tratamento médico. ACIDENTE DO TRABALHO: é qualquer acontecimento casual, fortuito e imprevisto que ocorra com o beneficiário em seu ambiente de trabalho, assim como em seu trajeto, nos termos da legislação trabalhista. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS: autarquia sob regime especial, vinculada ao Ministério da Saúde, encarregada da regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades de assistência suplementar à saúde. ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA: área em que a operadora fica obrigada a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo beneficiário. ATENDIMENTO (OU PROCEDIMENTO) AMBULATORIAL: compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares. ATIVIDADE COOPERATIVADA: é o trabalho e a prestação de serviços médicos de atendimento à saúde praticado por médicos cooperados, reunidos em uma sociedade cooperativa, nos termos da Lei 5764/1971. BENEFICIÁRIO: é a pessoa física, inscrita e admitida pela Operadora, que usufruirá dos serviços ora pactuados, seja na qualidade de titular e dependente. BENEFICIÁRIO TITULAR: beneficiário de plano privado de assistência à saúde detentor principal do vínculo com uma operadora. BENEFICIÁRIO DEPENDENTE: beneficiário de plano privado de assistência à saúde cujo vínculo contratual com a operadora depende da existência de relação de dependência a um beneficiário titular. CÁLCULO ATUARIAL: é o cálculo estatístico com base na análise de informações sobre a frequência de utilização, peculiaridade do beneficiário, tipo de procedimento, com vistas à manutenção do equilíbrio financeiro do plano e o cálculo das contraprestações. CARÊNCIA: o prazo ininterrupto, contado a partir do início de vigência do contrato ou da inclusão de beneficiários, durante o qual a contratante paga as contraprestações pecuniárias, mas ainda não têm acesso a determinadas coberturas previstas no contrato. CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO: é um documento padronizado pela ANS, que visa orientar o beneficiário sobre o preenchimento da Declaração de Saúde devendo ser entregue no momento da assinatura do contrato. CARTÃO INDIVIDUAL DE IDENTIFICAÇÃO: é o documento que comprova a identificação e inscrição do beneficiário na operadora e permite o acesso ao atendimento pelos beneficiários junto a rede do plano.

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COBERTURA: é a assistência à saúde contratada que o beneficiário tem direito. COBERTURA DE SERVIÇO DE SAÚDE: Termo usado na Saúde Suplementar para definir a amplitude de um plano de saúde no que diz respeito ao atendimento. Também conhecido por cobertura assistencial. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA – CPT: é aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 (vinte e quatro) meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC) e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal. CONDIÇÕES GERAIS: conjunto de informações sobre o plano de saúde. CONSULTA: modalidade de assistência realizada por membros de uma equipe de saúde (médicos, fisioterapeutas, psicólogos, dentista, nutricionista), com o objetivo de avaliar um paciente acerca de uma queixa. CONSULTA MÉDICA: é o ato realizado pelo médico, que avalia as condições clínicas do beneficiário. CONTRAPRESTAÇÃO PECUNIÁRIA: é o valor pecuniário a ser pago mensal à CONTRATADA em face das coberturas previstas no contrato. CONTRATADA: é a operadora de planos privados de assistência à saúde, descrita e qualificada neste instrumento, que se obriga, na qualidade de mandatária de seus cooperados, a garantir a prestação de serviços de assistência à saúde aos beneficiários do plano ora convencionado, nos termos deste instrumento, através de rede própria ou por ela contratada. CONTRATANTE: é a pessoa jurídica descrita e qualificada neste instrumento que contrata a prestação de serviços de assistência à saúde para o quadro societário, demais vinculados e seus respectivos dependentes. CONTRATO COLETIVO EMPRESARIAL: é aquele que oferece cobertura da atenção prestada à população delimitada e vinculada à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária. CONTRATO COLETIVO POR ADESÃO: é aquele que oferece cobertura da atenção prestada à população que mantenha vínculo com as pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial. CONTRATO DE INATIVOS: plano exclusivo para ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa causa ou aposentados, para atendimento ao disposto na RN 279/11 da ANS, contratado em separado do instrumento principal – para os funcionários ativos – e com a vigência atrelada a este. CONTRATO INDIVIDUAL/FAMILIAR: é aquele oferecido para livre adesão de participantes, pessoas físicas, com ou sem seu grupo familiar. CONTRIBUIÇÃO: refere-se ao pagamento decorrente da somatória do conjunto de obrigações assumidas pela CONTRATANTE, incluindo a coparticipação, a Taxa de Inscrição e outros valores devidos previstos neste contrato, que serão cobrados juntamente com a CONTRAPRESTAÇÃO PECUNIÁRIA. COPARTICIPAÇÃO: é a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário diretamente à operadora, após a realização de procedimento, podendo ser em percentuais ou valores monetários. CREDENCIADO: pessoa física ou jurídica credenciada pela Operadora, para a prestação de serviços de assistência médica, SADT (serviços auxiliares de diagnóstico e terapia) e hospitalar, constantes da relação de prestadores de serviços. DADOS CADASTRAIS: é o conjunto de informações que possibilitam a correta identificação do beneficiário no sistema da operadora, sendo de fornecimento obrigatório, cuja comprovação de sua veracidade se dá através do fornecimento de cópia. Os documentos exigidos são: Documento de Identidade válido, CPF, comprovante de residência, certidão de casamento ou de união estável, certidão de nascimento, acrescidas do nº do telefone, Cartão Nacional de Saúde. DECLARAÇÃO DE SAÚDE: formulário a ser preenchido pelo beneficiário ou seu responsável, no qual deverá relacionar todas as doenças e lesões de conhecimento prévio. DOENÇA: é o processo mórbido definido, tendo um conjunto característico de sintomas e sinais, que leva o indivíduo ao tratamento médico.

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DOENÇA AGUDA: São aquelas que tem um curso acelerado, terminando com convalescença ou morte em menos de três meses. DOENÇA CONGÊNITA: é aquela adquirida antes do nascimento ou mesmo posterior a tal, no primeiro mês de vida, seja qual for a sua causa. DOENÇA CRÔNICA: são aquelas que atingiram estado mórbido irreversível. DOENÇA OU LESÃO PREEXISTENTE - DLP: são aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde. DOENÇA PROFISSIONAL: é aquela que resulta diretamente das condições de trabalho e causa incapacidade para o exercício da profissão ou morte. EMERGÊNCIA: é o evento que implicar no risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o beneficiário, caracterizado em declaração do médico assistente. ESTATUTÁRIO: funcionário cujo vínculo empregatício é regido por Estatuto próprio do Poder Público a que serve. EVENTO: é o conjunto de ocorrências e/ou serviços de assistência médica, cobertos por este contrato. EXAME: é o procedimento complementar que possibilita uma investigação diagnostica para melhor avaliar as condições clínicas do beneficiário. ENTREVISTA QUALIFICADA: orientação ao beneficiário, gratuita por direito, realizada por médico (credenciado e/ou referenciado pela operadora) antes da contratação do plano, para o correto preenchimento da Declaração de Saúde, na qual são declaradas as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, além de esclarecer questões relativas aos direitos de cobertura e consequências da omissão de informações. FORMULÁRIO PARA SOLICITAÇÃO DE ALTERAÇÃO/EXCLUSÃO/INCLUSÃO/INSCRIÇÃO: é um formulário padrão, fornecido pela CONTRATADA, que deve ser integralmente preenchido, para fins da alteração/exclusão/inclusão/inscrição dos beneficiários vinculados no plano. GUIA DE LEITURA CONTRATUAL – GLC: instrumento destinado a informar ao beneficiário os principais aspectos a serem observados no momento da contratação de planos de saúde e a facilitar a apreensão do conteúdo do contrato por meio da indicação das referências aos seus tópicos mais relevantes. GUIA MÉDICO: relação, com os respectivos endereços dos médicos cooperados, clínicas e hospitais credenciados e contratados. HOSPITAL: estabelecimento de saúde dotado de internação, meios diagnósticos e terapêuticos, com o objetivo de prestar assistência médica curativa e de reabilitação, podendo dispor de atividades de prevenção, assistência ambulatorial, atendimento de urgência/emergência e de ensino/pesquisa. HOSPITAL DE TABELA PRÓPRIA E HOSPITAL DE ALTO CUSTO: é aquele hospital que utiliza sua própria lista de preços e procedimentos, não se sujeitando à Tabela de Referência de terceiros. INSCRIÇÃO: é o ato de incluir beneficiário no plano, mediante o preenchimento do termo de adesão específico sendo este condicionado ao aceite da CONTRATADA. INTERNAÇÃO HOSPITALAR: admissão de um paciente para ocupar um leito hospitalar, por um período igual ou maior que 24 (vinte e quatro) horas. LEITO HOSPITALAR: cama destinada à internação de um paciente no hospital. LEITOS DE ALTA TECNOLOGIA: são considerados como leitos de alta tecnologia as unidades de terapia intensiva (adultos e infantil), de terapia semi-intensiva, de recuperação anestésica, intermediárias coronarianas, de tratamentos de pacientes com queimaduras e de isolamento. MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA CONTRATAÇÃO DE PLANO DE SAÚDE – MPS: instrumento destinado a informar ao beneficiário os principais aspectos a serem observados no momento da contratação de planos de saúde e a facilitar a apreensão do conteúdo do contrato por meio da indicação das referências aos seus tópicos mais relevantes.

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MEDICAMENTOS E PRODUTOS PARA A SAÚDE IMPORTADOS NÃO NACIONALIZADOS: são aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). MÉDICO ASSISTENTE: é o profissional responsável pela indicação da conduta médica a ser aplicada ao beneficiário. MÉDICO COOPERADO: é o médico cotista da operadora cooperativas de trabalho médico. MÉDICO ORIENTADOR DA ENTREVISTA QUALIFICADA: é o profissional médico com a função de orientar o proponente no ato da Entrevista Qualificada nas questões que envolvam Doença ou Lesão Preexistente. OPERADORA DE PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE: pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa ou entidade de autogestão, que opera produto, serviço ou contrato de assistência de saúde. ÓRTESE: São dispositivos de ação temporária que melhoram a função ou possibilitam alcançar um objetivo funcional de um órgão ou segmentos do corpo. PATOLOGIA: modificações funcionais produzidas pela doença no organismo. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE: qualquer plano de assistência à saúde comercializada por uma operadora que ofereça atendimento médico-hospitalar de acordo com a segmentação definida pela legislação. PREÇO PRÉ-ESTABELECIDO: quando o valor da contraprestação pecuniária é calculado antes da utilização das coberturas contratadas. PREÇO PÓS-ESTABELECIDO: quando o valor da contraprestação pecuniária é efetuado após a realização dos procedimentos contratados. PRIMEIROS SOCORROS: é o primeiro atendimento realizado nos casos de urgência ou emergência para manutenção da vida do paciente. PROCEDIMENTO ELETIVO: é o termo usado para designar procedimentos médicos não caracterizados de urgência ou emergência e que podem ser programados. PROCEDIMENTO DE ALTA COMPLEXIDADE PARA COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA: é aquele classificado como tal pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e que poderá constar de cláusula ou aditamento contratual e ter sua cobertura suspensa pelo prazo de até 24 (vinte e quatro) meses. PROCEDIMENTOS DE NATUREZA ODONTOLOGICA: são todos aqueles executados pelo cirurgião-dentista habilitado pelo conselho profissional, bem como os recursos, exames e técnicas auxiliares solicitados com a finalidade de complementar o diagnóstico do paciente, auxiliando o profissional no planejamento das ações necessárias ao diagnóstico, tratamento e ao estabelecimento do prognóstico odontológico. PROCEDIMENTOS CLÍNICOS OU CIRÚRGICOS PARA FINS ESTÉTICOS: todo aquele que não visa restaurar função parcial ou total de órgão ou parte do corpo humano lesionada seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita. PROCEDIMENTOS DE HEMODINÂMICA AMBULATORIAIS: aqueles que prescindem de internação e de apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, unidade de terapia intensiva e unidades similares e que estejam descritos no segmento ambulatorial. PROPOSTA DE ADESÃO: é o documento a ser preenchido e assinado pelo proponente/futuro CONTRATANTE e validado pela CONTRATADA, que expressa a constituição jurídica das partes e firma as condições do contrato, na qual o beneficiário manifesta a intenção de contratar o plano de assistência à saúde com pleno conhecimento de suas responsabilidades, obrigações e direitos estabelecidos no contrato do produto que está adquirindo. PRÓTESE: São dispositivos destinados a substituir estruturas anatômicas e realizar suas funções. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE: é a lista editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar que referencia os procedimentos obrigatórios, individualizados para os planos especificados, de acordo com a segmentação. SEGMENTAÇÃO: significa o tipo de cobertura contratada no plano privado de assistência à saúde. SISTEMA NACIONAL UNIMED: é o conjunto de cooperativas de trabalho médico independentes entre si, com personalidade jurídica própria.

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TRATAMENTO CLÍNICO OU CIRÚRGICO EXPERIMENTAL: é aquele que emprega fármacos, vacinas, testes diagnósticos, aparelhos ou técnicas cuja segurança, eficácia e esquema de utilização ainda sejam objeto de pesquisas em fase I, II ou III, ou que utilizem medicamentos ou produtos para a saúde não registrados no país, bem como, aqueles considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina – CFM, ou o tratamento a base de medicamentos com indicações que não constem da bula registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA. TRATAMENTOS ILÍCITOS OU ANTIÉTICOS: assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes. UNIMED: cooperativa de trabalho médico, regida pela Lei nº5.764, de 16 de dezembro de 1971, constituída e administrada por médicos. URGÊNCIA: é o evento resultante de acidente pessoal ou de complicação no processo gestacional. XXII – DA RESPONSABILIDADE SOCIAL 22.1 – A CONTRATADA, como signatária de projetos de responsabilidade social, bem como certificada pelo selo nacional de Responsabilidade Social outorgado pela Unimed do Brasil, pugna pelas orientações que seguem, considerando inclusive condição restritiva para contratar com as empresas alheias a essas recomendações:
	I – Respeitar a legislação atual que proíbe o trabalho de crianças e adolescentes com menos de 16 (dezesseis) anos, exceto na condição de aprendizes a partir de 14 (quatorze) anos; II – Desenvolver esforços para a redução, reutilização e reciclagem de materiais e recursos, tais como energia, água, produtos tóxicos e matérias primas, buscando ainda a implantação de processos de destinação adequada de resíduos; III – Oferecer condições que não sejam prejudiciais ao desenvolvimento físico, psíquico, moral e social de seus colaboradores.
XXIII – ELEIÇÃO DE FORO 23.1 – Fica eleito o foro do domicílio da CONTRATANTE para dirimir qualquer demanda sobre o presente Contrato, com renúncia expressa de qualquer outro, por mais privilegiado que seja, para resolver quaisquer questões relativas ao presente contrato.

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Guaxupé (MG), ______de _________________________________de 20____
CONTRATADA UNIMED GUAXUPÉ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Dr. Mário Cerdeira Junior Diretor Presidente	Dr. Nicolau Balbino Diretor Financeiro
___________________________________________________________________ CONTRATANTE
CNPJ: NOME: CPF:
TESTEMUNHAS:
Ass: ________________________________ Nome: CPF:	Ass: ________________________________ Nome: CPF:

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